Информационный раздел (Information section)

Страницы раздела

• Терминологический словарь — сокращения и клинические термины, в том числе на трёх языках.
• Приложения A–E — стандарты мониторинга и обследования, практические протоколы.
• Приложение B — Шкалы — скрининговые шкалы: M-CHAT-R, AQ-10, ASRS, SNAP-IV.
• Заключительные рекомендации — главные клинические уроки книги.

Онлайн-тесты

• Карта моделей взаимоотношений — онлайн-тест по книге «Эра Феникса».
• Тесты для самопроверки — тестовый раздел книги «Вирус вины».

Дополнительные материалы на сайте

• Klinik Psixiatriya — руководство по МКБ-11 — статья в блоге о книге (AZ).
• Заказ книги — страница заказа печатного экземпляра (AZ).
• Книги — все книги сайта.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОПАТОЛОГИЮ

Цель этого раздела

Современные психиатрические классификации — Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-5-TR) — в основном опираются на операциональные диагностические критерии: наличие определённых симптомов в нужном количестве и в течение заданного срока является условием постановки диагноза. Такой подход повышает диагностическую надёжность, однако может оттеснить на второй план истинный клинический смысл симптомов и синдромов.

Классическая психиатрия конца XIX — начала XX века, представленная Карлом Ясперсом, Эйгеном Блейлером, Куртом Шнайдером, Карлом Леонхардом, развивалась в рамках феноменологического и синдромологического подходов. Этот подход и сегодня имеет большое значение в клинической практике:

Диагностические критерии подсчитывают симптомы, а синдромология раскрывает их взаимосвязь и клинические проявления.

Синдромологическое мышление важно для ранней диагностики — особенно у пациентов, у которых критерии ещё не собраны полностью.

Для понимания того, почему эти симптомы взаимосвязаны, необходимо патофизиологическое мышление — в чём состоит их связь и какая функциональная система нарушена.

Дифференциальный диагноз без синдромологического подхода поверхностен.

В этом разделе психопатологические симптомы классифицируются по основным функциональным сферам, затем описаны наиболее распространённые синдромы.

Понятия симптома и синдрома

Симптом — единичное проявление расстройства (например, галлюцинация, бред, депрессивное настроение).

Синдром — закономерное сочетание взаимосвязанных симптомов, характерное для определённой нозологической единицы или повторяющееся при нескольких нозологиях.

Нозологическая единица — заболевание, выделяемое по особенностям этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения (например, шизофрения, биполярное расстройство, болезнь Альцгеймера).

В клинической практике врач обычно продвигается от симптомов к синдрому, от синдрома к диагнозу. Правильная синдромологическая оценка составляет основу обследования и лечения пациента.

Классификация психопатологических симптомов

Расстройства сознания

Количественные расстройства (снижение):

Оглушённость лёгкой степени (обнубиляция, англ. obnubilation) — лёгкое снижение сознания, замедление реакций

Сомнолентность — сонливое состояние, легко пробуждается

Сопор — расстройство сознания, сопровождающееся кратковременным пробуждением только при сильных раздражителях

Кома — полная утрата сознания, отсутствие реакции на раздражители

Качественные расстройства (протекающие с изменением содержания сознания):

Делирий — острое начало, волнообразное помрачение сознания, дезориентация, зрительные галлюцинации, психомоторная оживлённость. Типичные причины: алкогольный абстинентный синдром, инфекция, интоксикация, печёночная и почечная недостаточность.

Онейроидное (сновидное) состояние — фантастические сцены, пациент ощущает себя их участником

Аментивное состояние — глубокая дезориентация, разорванность мышления, нарушение речи

Сумеречное состояние сознания (англ. twilight state) — «туннелеобразное» сужение сознания, автоматизированное поведение, последующая амнезия. Типично при эпилепсии, истерических состояниях.

Расстройства восприятия

Иллюзии — ошибочное восприятие реального объекта (например, тень на стене воспринимается как человек).

Галлюцинации — восприятие без реального раздражителя. По модальности:

Слуховые галлюцинации — наиболее распространённый вид галлюцинаций. «Голоса» носят комментирующий, обращающийся, приказывающий или императивный характер (англ. imperative — высокий риск). Этот вид характерен для шизофрении.

Зрительные галлюцинации — характерны для органических расстройств (делирий, деменция, интоксикация).

Обонятельные и вкусовые галлюцинации — характерны для эпилепсии височной доли и шизофрении.

Тактильные галлюцинации — интоксикация кокаином, амфетамином («насекомые под кожей»).

Сенестопатии — неопределённые, странные, болезненные ощущения в теле («мозг кипит», «в животе что-то тянется» и др.).

Псевдогаллюцинации (Кандинский) — воспринимаются пациентом как «внутренние» («голоса в моей голове»), однако возникают по-прежнему без внешнего раздражителя.

Функциональные галлюцинации — возникают только при наличии реального раздражителя (слышать голос в шуме воды).

Расстройства мышления

Расстройства формы (темпа и последовательности):

Ускоренное мышление (англ. racing thoughts) — наблюдается при маниакальном эпизоде

«Скачка идей» (англ. flight of ideas) — ассоциации часто меняются, но связь сохраняется

Замедленное мышление — наблюдается при депрессии и деменции

Блокировка мышления (нем. Sperrung) — внезапная остановка течения мыслей

Тангенциальное мышление — ответ уклоняется от вопроса и переходит на побочную тему

Обстоятельное мышление — чрезмерная детализация

Атактическое (англ. atactic) мышление — грамматическая форма сохранена, смысл нарушен (шизофрения)

Вербигерация — бессмысленное повторение слов и фраз

Неологизмы — новые «выдуманные» слова (шизофрения)

Персеверация — повторение одного и того же слова или мысли (органическое расстройство)

Расстройства содержания:

Бред (англ. delusion) — ложное, не подтверждаемое фактами убеждение, не соответствующее культурному контексту. Виды:

- Персекуторный бред — ощущение преследования, злого умысла

- Бред величия — собственное величие, могущество, богатство

- Бред отношения (англ. delusions of reference) — события окружающего мира приписываются себе

- Бред воздействия — воздействие посторонних сил (технических, космических, мистических) на его мысли

- Ипохондрический бред — вера в наличие тяжёлой болезни (сенестопатии и др.)

- Синдром Котара (бред живого трупа) — убеждённость в том, что части тела «исчезли», «умерли»

- Бред ревности — убеждённость в измене супруга

- Бред любви (Клерамбо) — убеждённость в тайной любви известного лица

Сверхценные (доминантные) идеи (англ. overvalued ideas) — близкие к реальности, но чрезмерно значимые

Обсессии — навязчивые, эго-дистонные (осознаваемые как чуждые себе) мысли

Расстройства настроения и аффекта

Депрессивное настроение — пониженное, печальное, безнадёжное

Маниакальное настроение — повышенное, эйфорическое или дисфорическое (раздражительное)

Дисфория — раздражительное, беспокойное настроение

Ангедония — утрата способности получать удовольствие (основной депрессивный симптом)

Апатия — эмоциональная недостаточность, утрата интереса

Аффективная лабильность — частая смена эмоций

Уплощённость аффекта (англ. flat affect) — ослабление эмоциональной выразительности (характерный негативный симптом при шизофрении)

Неадекватность аффекта — эмоциональная реакция не соответствует ситуации (например, встречает смерть близкого смехом)

Алекситимия — неспособность выразить словами своё эмоциональное состояние

Тревога — чувство предстоящей опасности, чаще сопровождается соматическими и вегетативными симптомами

Страх — эмоциональная реакция на конкретную, реальную опасность

Паника — острая, приступообразная тревога

Расстройства поведения и двигательные расстройства

Психомоторная оживлённость — взволнованные, бесцельные движения

Психомоторная заторможенность — замедление движений, трудность инициации

Ступор — состояние, характеризующееся двигательной заторможенностью, мутизмом и отсутствием реакции на окружающее

Каталепсия — пассивное сохранение позы тела

Восковая гибкость — сгибание и удержание конечности с мягким сопротивлением

Негативизм — совершение действий, противоположных требованиям

Эхолалия, эхопраксия — повторение речи/движений другого человека

Стереотипии — повторяющиеся, бесцельные движения

Манерность — вычурное выполнение обычных движений

Тики — непроизвольные мышечные сокращения

Компульсивное поведение — повторяющееся поведение для уменьшения обсессий (мытьё рук, проверки)

Расстройства памяти

Антероградная амнезия — отсутствие в памяти событий, произошедших после вызвавшего её события

Ретроградная амнезия — отсутствие в памяти периода, предшествовавшего событию

Конградная амнезия — отсутствие в памяти самого события

Корсаковский синдром — тяжёлая антероградная амнезия, конфабуляции и дезориентация. Причины: дефицит тиамина и хронический алкоголизм.

Конфабуляции — заполнение провалов памяти вымыслами

Гипермнезия — патологическое усиление памяти (при некоторых эпилептических состояниях)

Гипомнезия — снижение памяти (депрессия, начало деменции)

Расстройства внимания

Гипопрозексия — снижение внимания

Гиперпрозексия — патологическое усиление внимания (ипохондрия, паранояльные состояния)

Лёгкая отвлекаемость внимания (СДВГ, мания)

Вязкость внимания — неспособность отвлечься от одной темы (органические расстройства)

Когнитивные (познавательные) расстройства

Лёгкое нейрокогнитивное расстройство — состояние, выходящее за пределы возрастной нормы, но не достигающее уровня деменции

Деменция — обширное и стойкое снижение познавательных функций (память, речь, исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие)

Агнозия — неспособность узнавать объекты (зрительная, слуховая, тактильная агнозия)

Апраксия — неспособность выполнять ранее освоенные движения

Афазия — нарушение речи

Акалькулия — нарушение способности к счёту

Расстройства воли и мотивации

Апатия — безразличие, отсутствие мотивации

Абулия — слабость воли, неспособность принимать решения

Аволиция (англ. avolition) — отсутствие мотивации к целенаправленному поведению

Амбивалентность — одновременное наличие двух противоречивых желаний

Гипобулия — снижение волевой активности

Гипербулия — патологически повышенная волевая активность

Расстройства личности и «Я»

Деперсонализация — отчуждение от самого себя, чувство «это не Я»

Дереализация — восприятие окружающей среды как «выдуманной», «нереальной»

Нарушение границ «Я» — смешение с мыслями и чувствами других людей

Кража/вкладывание мыслей — чувство, что «мои мысли отнимаются» или что «чужие мысли вкладываются мне в голову» (симптом первого ранга при шизофрении, К. Шнайдер)

Основные психопатологические синдромы

Аффективные синдромы

Депрессивный синдром (депрессивная триада):

Пониженное настроение

Психомоторная заторможенность

Замедление мышления (идеаторная заторможенность)

Дополнительные симптомы: ангедония, нарушение сна, изменение аппетита, чувство вины, безнадёжность, суицидальные идеи

Маниакальный синдром (маниакальная триада):

Повышенное настроение

Психомоторное возбуждение

Ускоренное мышление («скачка идей»)

Дополнительные симптомы: снижение потребности во сне, идеи величия, отвлекаемость внимания, рискованное поведение

Смешанный аффективный синдром — одновременное наличие маниакальных и депрессивных симптомов (например, высокая активность и глубокая печаль).

Тревожные синдромы

Генерализованное тревожное расстройство — стойкая, генерализованная тревога, мышечное напряжение, вегетативные симптомы.

Панический синдром — приступообразная, острая тревога, страх смерти, вегетативные симптомы (тахикардия, одышка, потливость), продолжается 10–30 минут.

Фобический синдром — страх по отношению к конкретному объекту или ситуации, избегающее поведение.

Обсессивно-компульсивный синдром

Обсессии (навязчивые мысли) + повторяющиеся действия, направленные на их уменьшение (компульсии). Пациент осознаёт их абсурдность, однако не способен им противостоять.

Психотические синдромы

Паранояльный синдром — систематизированный бред (преследования, отношения, величия) + тревога. Галлюцинации не типичны или минимальны.

Параноидный синдром — бред (преследование более типично) + галлюцинации (особенно слуховые) + тревога.

Парафренный синдром — фантастический бред величия + галлюцинации + повышенный аффект.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — преимущественно галлюцинации (слуховые или зрительные), без бреда или с минимальным бредом.

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психического автоматизма):

Характерен для шизофрении.

Идеаторный автоматизм — «кража мыслей», «вкладывание мыслей»

Сенсорный автоматизм — псевдогаллюцинации

Моторный автоматизм — «насильственные движения»

Кататонический синдром — ступор или возбуждение, восковая гибкость, негативизм, мутизм, эхолалия, эхопраксия. Диагностика и лечение имеют жизненно важное значение (см. 6A40 и В.8).

Дисфорический синдром — раздражительное, гневливое настроение, агрессия. Наблюдается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга и абстиненции.

Синдромы экзогенно-органического типа (К. Бонхёффер)

Синдромы, свойственные экзогенному поражению головного мозга:

Делириозный синдром — острое, волнообразное изменение уровня сознания, дезориентация, зрительные галлюцинации, психомоторная оживлённость. Этиология: алкогольный абстинентный синдром (тяжёлая форма — англ. delirium tremens), инфекции, интоксикации, печёночная/почечная недостаточность.

Аментивный синдром — глубокая дезориентация, бессвязное мышление, расстроенный аффект, фрагментарные галлюцинации. При тяжёлых соматических заболеваниях.

Сумеречное состояние сознания (англ. twilight) — туннелеобразное сужение сознания, автоматическое поведение, последующая амнезия. Наблюдается при эпилепсии и состояниях истерического происхождения.

Корсаковский синдром — фиксационная амнезия + конфабуляции + дезориентация. Дефицит тиамина (синдром Вернике — Корсакова), хронический алкоголизм.

Астенический синдром — утомляемость, раздражительность, снижение памяти и внимания, головная боль, нарушение сна. Широко распространён, может иметь как органическое, так и психогенное происхождение.

Дементные синдромы

Кортикальная деменция (альцгеймеровского типа) — нарушения памяти, речи (афазия), праксиса (апраксия), гнозиса (агнозия).

Подкорковая деменция (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона) — замедленность, нарушение исполнительных функций, депрессия, однако корковые функции на ранней стадии относительно сохранны.

Лобно-височная деменция — изменение личности, расторможенность (ослабление торможения), социальная дезадаптация + нарушения речи (семантическая или прогрессирующая небеглая афазия).

Деменция с тельцами Леви — характеризуется флюктуирующим когнитивным расстройством, зрительными галлюцинациями, паркинсонизмом и расстройством поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз.

Синдромы изменения личности

Органическое изменение личности (после поражения лобной доли и т. п.) — расторможенность, нарушение социальных норм, эмоциональная лабильность, отсутствие планирования.

Постэнцефалитические синдромы — поведенческие, мнестические и аффективные нарушения после энцефалита.

Синдром после сотрясения головного мозга — после черепно-мозговой травмы: головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, нарушение концентрации.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ И ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Цели клинического интервью

Психиатрическое клиническое интервью служит тройственной цели:

Диагностическая — сбор информации, выявление симптомов, постановка диагноза

Терапевтическая — установление терапевтического альянса (англ. rapport), оказание поддержки пациенту, запуск психотерапевтических механизмов

Оценка состояния — оценка риска (суицид, вред другим), функциональный уровень, психосоциальная среда

Первичное интервью обычно длится 45–90 минут. В неотложных ситуациях оно бывает короче, однако ключевые моменты (риск, решение) всё равно должны быть освещены.

Структура клинического интервью

Подготовка

Ознакомление с документами (направление, предыдущие медицинские записи)

Помещение: тихое, закрытое, безопасное (кнопка экстренного вызова, если это возможно)

Время: следует предусмотреть достаточный резерв времени

Рекомендация: беседовать с пациентом наедине; при необходимости — сопровождающий (при подозрении на принудительную госпитализацию (см. раздел «Правовые и этические аспекты»))

Вступление

Приветствие, представьтесь, объясните цель:

«Здравствуйте, я доктор [имя], психиатр. Цель этой встречи — понять ваше состояние и вместе определить путь оказания вам помощи. Наша беседа может продлиться около 45 минут.»

Информация о конфиденциальности:

«Наш разговор конфиденциален. …» Однако в случае серьёзной опасности для вас или для других я обязан передать эту информацию соответствующим лицам — это правовое требование. При необходимости мы обсудим это вместе с вами.

Открытый вопрос:

«Что вас беспокоит? Не могли бы вы рассказать мне, почему вы пришли сюда?»

Жалобы и анамнез текущего заболевания

Жалобы — со слов пациента (по возможности с цитатой)

Начало — когда, при каких обстоятельствах началось?

Течение — изменение симптомов (облегчение, усиление, волнообразное)

Провоцирующие факторы — стрессы, утраты, лекарства, психоактивные вещества

Влияние на функционирование — воздействие на работу, отношения и повседневную деятельность

Предыдущие попытки лечения — какие препараты принимал и насколько они были эффективны

Психиатрический анамнез

Предыдущие диагнозы

Предыдущие госпитализации (время, учреждение, длительность)

Предыдущие препараты (эффективность, побочные эффекты)

Предыдущая психотерапия

Анамнез суицидальных попыток (когда, каким способом, серьёзность намерения)

Медицинский анамнез

Хронические заболевания

Хирургические вмешательства

Черепно-мозговые травмы (с потерей сознания)

Эпилептические приступы

Эндокринные расстройства (особенно заболевания щитовидной железы)

Принимаемые в настоящее время препараты (психотропные побочные эффекты)

Аллергии

Анамнез употребления психоактивных веществ

Алкоголь — частота, количество, симптомы абстиненции

Табак — курение, суточное количество, возраст начала

Рецептурные/безрецептурные препараты (особенно бензодиазепины, опиоиды)

Запрещённые вещества (каннабис, опиоиды, стимуляторы, галлюциногены)

Поведенческие зависимости (азартные игры, видеоигры, интернет, покупки)

Семейный анамнез

Психические расстройства у родственников первой и второй степени родства

Суициды

Употребление психоактивных веществ

Хронические заболевания (вероятность генетического компонента)

Личный и социальный анамнез

Рождение и раннее развитие

Обстановка в детстве, семейная динамика

Травматический опыт (насилие, подверженность насилию, утрата)

Образование

Трудовой анамнез

Анамнез отношений, семейное положение, дети

Система социальной поддержки

Юридический анамнез (уголовное преследование, судимость)

Военная служба (особенно при наличии боевого опыта)

Сексуальный и репродуктивный анамнез

Личность до заболевания (англ. premorbid)

Характерологические особенности до заболевания

Стиль установления отношений

Реакция на стресс, поведение

Оценка психического статуса

Исследование психического статуса (англ. Mental Status Examination, MSE) — основной клинический инструмент психиатрии. Систематическая регистрация увиденного и услышанного во время интервью.

Структура стандартного психического статуса

1. Внешний вид и поведение (англ. appearance and behaviour)

Возраст, внешность

Одежда, гигиена, уход за собой

Мимика, жесты, поведение

Отношение к интервью (сотрудничество, сопротивление, агрессивность)

Зрительный контакт

Психомоторная активность

2. Речь (англ. speech)

Темп (быстрый, нормальный, замедленный)

Громкость (сила голоса)

Количество (много, мало, мутизм)

Ясность, логичность

3. Настроение и аффект (англ. mood and affect)

Настроение — устойчивое эмоциональное состояние, о котором сообщает пациент («как вы себя чувствуете?»)

Аффект — эмоциональное выражение, наблюдаемое во время интервью

Диапазон аффекта (широкий, суженный, уплощённый)

Соответствие аффекта настроению и теме

4. Мышление (англ. thought)

Форма — темп, последовательность, блокировка, тангенциальность, обстоятельность

Содержание — бред, обсессии, фобии, суицидальные/гомицидные идеи

5. Восприятие (англ. perception)

Галлюцинации (модальность, содержание)

Иллюзии

Деперсонализация, дереализация

6. Когнитивные функции (англ. cognition)

Ясность сознания

Ориентация (во времени, в пространстве, в собственной личности)

Внимание, концентрация

Память (непосредственная, кратковременная, долговременная)

Абстрактное мышление (объяснение пословицы, сходство)

Исполнительные функции

Счёт

Общий уровень осведомлённости

7. Критика и суждение (англ. insight and judgement)

Критика (англ. insight) — осознание пациентом своего заболевания (есть? нет? частично?)

Суждение (англ. judgement) — способность принимать решения (например, «как вы выберетесь из горящего здания?»)

8. Оценка риска

Суицидальный риск оценивается отдельно ниже.

Гетероагрессивный риск — намерение причинить вред другим

Уровень самообслуживания — способность жить самостоятельно

Пример протокола психического статуса

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Внешний вид и поведение: пациент 32 года, выглядит соответственно возрасту, гигиенические навыки соблюдает.
Одежда соответствует сезону. На интервью сотрудничает, однако поначалу
выглядит встревоженным. Зрительный контакт снижен. Двигательная активность
несколько повышена.
Речь: темп несколько ускорен, громкость голоса нормальная, объём речи увеличен.
Внятная, однако иногда уходит от темы.
Настроение: «Чувствую себя неспокойно… последние две недели не могу заснуть» (цитата).
Аффект: диапазон сужен, на фоне тревоги соответствует теме. Иногда наблюдаются дисфорические компоненты.
Форма мышления: иногда тангенциальная, однако возвращается к основному содержанию.
Блокировки нет.
Содержание мышления: стойкая тревога относительно работы и материального положения.
Бреда нет. Суицидальных идей нет. Гетероагрессивных
идей нет.
Восприятие: галлюцинации отрицает. Деперсонализации,
дереализации нет.
Когнитивные функции: сознание ясное. Ориентация во времени, месте и собственной личности правильная. Умеренные затруднения концентрации внимания
(2 ошибки при выполнении задания на произнесение слова «мир» в обратном порядке). Память клинически
не нарушена. Абстрактное мышление сохранено.
Критика: имеется — симптомы расценивает как заболевание,
мотивация к лечению сохранена.
Суждение: сохранено.
Оценка риска: суицидальный риск низкий (суицидальных идей нет, плана нет, предыдущих попыток нет, система поддержки имеется).
Риск гетероагрессии отсутствует. Уровень самообслуживания полный.

Оценка суицидального риска

Обязательна при каждом психиатрическом интервью. Исследования показывают, что «вопрос о суициде не провоцирует его» — напротив, отсутствие такого вопроса делает невозможным выявление риска.

Спрашивать открыто, но поэтапно

«Как часто возникают эти мысли?»

- «Думаете ли вы о том, как это сделать?» (план)

- «Располагаете ли вы средствами?» (доступность средств)

- «Пытались ли вы когда-либо это сделать?» (предыдущие попытки)

- «Что удерживает вас сейчас?» (защитные факторы)

«Иногда вы чувствуете себя очень плохо? Думаете ли вы, что жизнь лишена смысла?» (пассивные суицидальные идеи)

«Думаете ли вы о том, чтобы причинить себе вред или убить себя?» (активные суицидальные идеи)

При положительном ответе оцениваются факторы риска:

Факторы суицидального риска

Статические (неизменные):

Предыдущая суицидальная попытка (наиболее мощный предиктор — повышает риск суицида в течение последующего года приблизительно в 50–100 раз по сравнению с населением (источник: Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), оценка риска самоповреждения))

Суицид в семейном анамнезе

Пол (мужчины — завершённый суицид, женщины — попытка)

Возраст (пожилые мужчины — наибольший риск; подростки — второй период подъёма)

Юридический анамнез

Травматический детский опыт

Динамические (изменяемые):

Активные суицидальные идеи, план, намерение

Доступность средств (оружие, отравляющие вещества)

Недавняя утрата (партнёр, работа, здоровье)

Изоляция

Безнадёжность (может оцениваться с помощью Шкалы безнадёжности Бека (англ. Beck Hopelessness Scale, BHS))

Активное психическое расстройство (депрессия, психоз, пограничное расстройство личности (ПРЛ), употребление психоактивных веществ)

Активная интоксикация

Нарушение сна (хроническое)

Социальная отгороженность

Защитные факторы:

Социальная поддержка

Семейные обязанности (дети)

Религиозные, духовные убеждения

Связь с лечением

Планы на будущее, надежды

Степени риска и клинические решения

Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальности (C-SSRS)

Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальности (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) — доказательно обоснованный, международно рекомендованный инструмент. Скрининговая версия шкалы состоит из 6 вопросов и занимает приблизительно 5 минут.

План безопасности (англ. safety plan)

При низком–среднем риске составляется совместно с пациентом:

Ранние предупреждающие признаки (например, нарушение адаптации, изоляция, снижение настроения)

Внутренние поведенческие стратегии (англ. coping strategies) (например, прогулка, музыка, физическая нагрузка)

Социальное отвлечение (с кем и где можно встретиться)

Лица, способные оказать поддержку (кто, номер телефона)

Номера клинической помощи (клиника, кризисная линия)

Обеспечение безопасности окружения (удаление средств, например, оружие передаётся родственнику)

Оценка риска гетероагрессии (причинения вреда другим)

В ходе интервью следует уточнить:

«Думаете ли вы о том, чтобы причинить вред или убить другого человека?»

При положительном ответе:

Есть конкретная жертва (цель)?

Есть план?

Доступны средства?

Агрессивное поведение в прошлом?

Показатели высокого риска:

Конкретная жертва + план + средства

Активные психотические симптомы (особенно императивные галлюцинации, бред преследования)

Антисоциальное расстройство личности

Активная интоксикация

Эпизоды насилия в прошлом

При высоком риске — госпитализация и предупреждение потенциальной жертвы (правило Тарасоффа — прецедент США).

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Основы психиатрического законодательства Азербайджана

В Азербайджанской Республике психиатрическая помощь регулируется следующими законами:

Закон Азербайджанской Республики «О психиатрической помощи» от 12 июня 2001 года (с последующими изменениями, последняя редакция относится к 2024 году)

Закон Азербайджанской Республики «О психологической помощи»

Закон Азербайджанской Республики «Об охране здоровья населения» от 26 июня 1997 года

Конституция Азербайджанской Республики (в частности, статья 28 — право на свободу)

Гражданский процессуальный кодекс Азербайджанской Республики (процедура недобровольной госпитализации)

Уголовный кодекс и Уголовно-процессуальный кодекс Азербайджанской Республики (принудительные меры медицинского характера)

Виды психиатрической помощи

Согласно статье 5 Закона «О психиатрической помощи» психиатрическая помощь оказывается в трёх видах:

Добровольная психиатрическая помощь

Информированное согласие

Согласно статье 1.0.6 Закона, информированное согласие — это заявление пациента или его законного представителя о добровольно принятом решении на лечение. Заявитель понимает цели и пользу лечения, объём, сроки и метод лечебных мероприятий, вероятные риски, а также возможность отказа от лечения и его прекращения.

Требования к информированному согласию:

В письменной форме (вносится в историю болезни)

Должна быть предоставлена полная информация (польза, риски, альтернативы, право на отказ)

Пациент должен осознавать (затрудняется при сопутствующем когнитивном расстройстве, интоксикации)

Добровольность — без принуждения

Для пациентов младше 16 лет — согласие законного представителя

Права пациента (статья 23 Закона)

Получать информацию о состоянии здоровья и лечении

Встречаться с близкими родственниками либо по выбору с другими лицами, телефонная связь

Свободно пользоваться деньгами и другими материальными средствами

Право на переписку

Свободное отправление религиозных обрядов

Подача жалобы (включая Уполномоченного по правам человека (омбудсмена))

Недобровольная госпитализация

Правовые основания

Статья 11 Закона (основания недобровольной госпитализации):

Если характер психического расстройства требует проведения обследования и лечения только в психиатрическом стационаре, то недобровольное лечение… назначается при наличии следующих оснований:

>

11.1.1. лицо с психическим расстройством непосредственно опасно для самого себя и (или) для окружающих;

>

11.1.2. беспомощность лица вследствие психического расстройства, то есть отсутствие способности самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности;

Простыми словами: к формуле «опасность, беспомощность либо риск ухудшения состояния при отсутствии лечения». Текст закона: «11.1.3. неоказание стационарной помощи лицу с тяжёлым психическим расстройством, влекущее необратимый вред его здоровью и делающее лечение невозможным».

Процедура недобровольной госпитализации

Этап 1: Первичная оценка

Врач-психиатр (бригада неотложной психиатрической помощи, приёмное отделение) осматривает пациента и устанавливает основания для недобровольной госпитализации.

Этап 2: Помещение в стационар (неотложное)

Пациента фактически госпитализируют. В течение 48 часов комиссия врачей-психиатров (в составе не менее 3 врачей) должна провести оценку.

Этап 3: Решение комиссии

Если комиссия приходит к выводу о необходимости продолжения недобровольной госпитализации, в течение 24 часов направляется обращение в суд.

Этап 4: Решение суда

Суд рассматривает дело в течение 5 дней (согласно Гражданскому процессуальному кодексу). Участвуют пациент (если позволяет состояние здоровья), законный представитель, прокурор, врач-психиатр. Суд принимает решение о продолжении либо прекращении недобровольной госпитализации.

Этап 5: Периодическая оценка

В период недобровольной госпитализации пациент в течение первых шести месяцев должен осматриваться комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в месяц (статья 28.2).

Клинические показания

Абсолютные показания к недобровольной госпитализации:

Активное суицидальное поведение (попытка либо конкретный план и средства)

Активное гомицидное намерение (конкретная цель + план + средства)

Тяжёлая психотическая дезорганизация (самообслуживание невозможно)

Императивные галлюцинации (с вредоносным содержанием)

Тяжёлая мания (нуждаемость в уходе, риск причинения вреда)

Относительные показания (клиническое суждение):

Тяжёлая депрессия с психотическими симптомами

Нервная анорексия в тяжёлом соматическом состоянии (индекс массы тела (ИМТ) < 15)

Смешанный аффективный эпизод

Агрессивное поведение на фоне психоза

Принудительные меры медицинского характера

Статья 12 Закона регулирует принудительные меры медицинского характера:

Основание применения: лица, совершившие преступление в состоянии невменяемости либо заболевшие психическим расстройством после совершения преступления

Только на основании решения суда

Определяются статьями 21, 93–99 Уголовного кодекса и статьями 468–487 Уголовно-процессуального кодекса (УПК)

Осуществляются в специализированных психиатрических стационарах

Виды (согласно УПК):

Принудительное лечение в психиатрических стационарах общего типа

Принудительное лечение в специализированных психиатрических стационарах

Принудительное лечение в специализированных психиатрических стационарах с интенсивным наблюдением

Правовое положение клинического психолога

Согласно Закону Азербайджанской Республики «О психологической помощи», круг деятельности клинического психолога и пределы его полномочий:

Сфера деятельности психолога

Право оказывать психологическую помощь — психологическое консультирование, психодиагностика, психокоррекция, психотерапевтические вмешательства (при наличии соответствующей квалификации)

Слова «психолог», «психологический», «психоанализ», «психодиагностика», «психотерапия» могут использовать только лица, имеющие право оказывать психологическую помощь в соответствии с условиями Закона (статья 3.2).

Пределы компетенции психолога

Вне компетенции психолога:

Установление психиатрического диагноза (только врач-психиатр)

Назначение лекарственных средств (только врач)

Принятие решения о недобровольной госпитализации

Выдача медицинских заключений (судебно-психиатрическая экспертиза и др.) (только врач-психиатр)

Работа клинического психолога с пациентом при риске суицида (самоубийства) — этапы

Когда пациент высказывает суицидальные мысли, клинический психолог должен предпринять следующие шаги:

Оценка риска — Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальности (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) либо клиническое интервью (см. раздел выше)

Низкий–средний риск: составляется план безопасности, проводится тщательное наблюдение и пациент направляется к врачу-психиатру

Высокий риск — пациент не оставляется один, незамедлительное обращение к врачу-психиатру либо в службу неотложной психиатрической помощи (обращение в Бакинский центр психического здоровья; неотложная медицинская помощь — 103, полиция — 102)

Документирование — оценка, решение, предпринятые шаги должны быть письменно зафиксированы

Вопрос конфиденциальности — при угрозе жизни конфиденциальность ограничивается (общие принципы Закона)

Образец документа: письмо-направление от психолога к врачу-психиатру

[Бланк клиники]
Дата: ___________
Уважаемый врач-психиатр,
Пациент, находящийся под моим клинико-психологическим сопровождением,
[имя, фамилия, отчество], дата рождения __________,
обратился ко мне [дата] и в ходе интервью
заявил об активных суицидальных идеях.
Клиническая картина:
- суицидальные идеи: [активные/пассивные, план есть/нет, средства доступны/нет]
- Состояние: [описание]
- суицидальная попытка в анамнезе: [есть/нет, подробности]
- Психиатрический анамнез: [предшествующие диагнозы, препараты]
На основании вышеуказанных признаков сообщаю о необходимости неотложной психиатрической оценки пациента
оцениваю потребность в психиатрической оценке пациента.
Прошу Вас провести обследование пациента и принять соответствующее решение
прошу об этом.
С уважением,
[Имя, фамилия психолога]
[Специальность, номер сертификата]
[Подпись, печать]
[Контактный номер]

Несовершеннолетний пациент

При работе с пациентами младше 14 лет (Закон «О психологической помощи»):

Психологическая помощь оказывается только с согласия законного представителя

Однако при выявлении жестокого обращения с ребёнком или суицидального поведения — в предусмотренных законом случаях необходимо информировать (Закон «О правах ребёнка», родители или соответствующие органы)

Особые правила конфиденциальности в детской психотерапии — согласовываются предварительно

Конфиденциальность и её границы

Общий принцип

В отношениях между пациентом и врачом сведения, полученные в ходе их взаимодействия, являются конфиденциальными. Это закреплено в Законе «Об охране здоровья населения» и в Законе «О психиатрической помощи».

Случаи, когда допускается нарушение конфиденциальности

С письменного согласия пациента

Письменный запрос правоохранительных органов (в рамках уголовного расследования)

Решение суда

При угрозе жизни и здоровью пациента или других лиц (принцип Тарасоффа — обязанность предупредить и защитить)

Сведения о несовершеннолетних пациентах сообщаются родителям (в рамках закона)

Коллегиальная консультация (внутри мультидисциплинарной команды)

Принцип Тарасоффа (обязанность предупредить и защитить)

Прецедент США: если пациент заявляет о намерении причинить вред конкретному лицу, на враче лежит обязанность предупредить это лицо. Хотя в законодательстве Азербайджана это прямо не закреплено, общие принципы (право на жизнь, общественная безопасность) подразумевают такую обязанность.

Несовершеннолетние пациенты

Возрастные границы

Пациентам младше 16 лет психиатрическая помощь оказывается с согласия родителя (законного представителя) (согласно статье 5.2 Закона «О психиатрической помощи»)

Старше 16 лет: с собственного согласия (однако информирование родителя рекомендуется в общем порядке)

Пациенты старше 18 лет самостоятельно принимают решения, связанные с психиатрической помощью

Протоколы защиты детей

При подозрении на жестокое обращение с ребёнком (сексуальное, физическое, психологическое), пренебрежение нуждами или имитированное расстройство в отношении другого лица (англ. factitious disorder imposed on another, FDIA), на враче лежит обязанность информировать. Организации для обращения:

Агентство социальных услуг

Уполномоченный по правам человека (омбудсмен)

Полиция (в опасных ситуациях)

Агрессивный пациент и меры безопасности

Правовая база

Статья 37.4 Закона «О психиатрической помощи» регулирует применение особых мер:

В целях обеспечения безопасности врачей-психиатров, оказывающих психиатрическую помощь, других специалистов, среднего и младшего медицинского персонала им предоставляется право применять особые меры (физическое ограничение лица с психическим расстройством, его временная изоляция, применение специальной фиксирующей одежды).

Правила применения:

Только при наличии реальной опасности

Следует выбирать наименее ограничительное средство

Ограничение по времени

Должна быть сделана запись в медицинской документации

Необходимо информировать руководство учреждения

Принципы деэскалации

Перед физическим ограничением:

Спокойное, доброжелательное отношение

Выслушивание беспокойства пациента

Предложение выбора (например, «Остаться в отдельной палате, чтобы успокоиться, или принять лекарство?»)

Вербальная деэскалация

Только при безуспешности этих методов переходят к фармакологическому или физическому ограничению

Фармакологическое ограничение (неотложная седация, НС)

Первый выбор — пероральные препараты с согласия пациента:

Лоразепам 1–2 мг, внутрь

Оланзапин 5–10 мг внутрь (эффективна таблетка, распадающаяся в полости рта (англ. orally disintegrating tablet, ODT))

Рисперидон 1–2 мг, внутрь (лат. per os)

При отсутствии согласия или сотрудничества — внутримышечно (англ. intramuscular, i.m.):

Оланзапин в/м 10 мг (лоразепам в/м — не менее чем через 1 час)

Галоперидол 5 мг в/м + лоразепам 2 мг в/м (классическая комбинация; сначала ЭКГ/QTc)

Арипипразол в/м 9,75 мг

Внимание: оланзапин в/м + парентеральный бензодиазепин — комбинация может вызвать угнетение дыхания. Оланзапин в/м не следует применять одновременно с парентеральными бензодиазепинами; при необходимости между ними соблюдают перерыв не менее 1 часа и наблюдают за пациентом в отношении угнетения дыхания.

Образцы документов

Протокол направления на недобровольную госпитализацию

НАПРАВЛЕНИЕ НА НЕДОБРОВОЛЬНУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Дата: __________ Время: __________
Сведения о пациенте:
- Имя, фамилия, отчество: _____________________
- Дата рождения: _____________________
- Адрес: _____________________
- Удостоверение личности/ID: _____________________
Условия интервью:
- Место: _____________________
- Источник обращения/направления: _____________________
- Присутствовал ли законный представитель? Да/Нет; имя: _____________________
Клиническая картина:
[Жалобы, анамнез, описание психического статуса]
Диагноз (МКБ-11): _____________________
Основание недобровольной госпитализации (статья 11 Закона
«О психиатрической помощи»):
☐ 11.1.1 Пациент опасен для себя или для других
☐ 11.1.2 Пациент не способен удовлетворять основные жизненные потребности
☐ 11.1.3 Риск тяжёлого ухудшения состояния без лечения
Конкретные показатели:
[Суицидальный риск, гомицидные идеи, уровень ухода и т. д.]
Решение: пациент в недобровольном порядке помещается в
психиатрический стационар [название учреждения].
Дальнейшие шаги:
- Осмотр комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов
- Обращение в суд в течение 24 часов после решения комиссии
Врач-психиатр: _____________________
Номер сертификата: _____________________
Подпись: _____________________
Печать: _____________________

План безопасности при суицидальном риске (совместно с пациентом)

ПЛАН БЕЗОПАСНОСТИ (англ. safety plan)
Пациент: _____________________ Дата: _____________
1. Ранние предупреждающие признаки (важные для меня сигналы):
- _____________________
- _____________________
- _____________________
2. Мои внутренние стратегии совладания (англ. coping strategies) (только то, что я могу сделать собственными силами):
- _____________________
- _____________________
- _____________________
3. Люди и места, которые помогут мне отвлечься:
- _____________________
- _____________________
4. Люди, к которым я могу обратиться за помощью (имя, телефон):
- _____________________
- _____________________
5. Клиническая помощь (круглосуточно):
- Моя клиника: _____________________ (телефон: ______)
- Бакинский центр психического здоровья (неотложная помощь): _____________
- Скорая помощь (Азербайджан): 103
- Полиция: 102
6. Обеспечение безопасности моей домашней обстановки:
- Средства, создающие риск: _____________________
- План их удаления: _____________________
Подписи:
Пациент: _____________________
Врач-психиатр: _____________________

Этические принципы

Международные принципы (Международный кодекс медицинской этики, Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), Мадридская декларация)

Автономия — право пациента принимать решения

Благодеяние (англ. beneficence) — действие в интересах пациента

Непричинение вреда (англ. non-maleficence; лат. primum non nocere — прежде всего не навреди)

Справедливость (англ. justice) — равное отношение ко всем пациентам

Клинические дилеммы

Противоречие между принципом автономии и принципом благодеяния:

Пациент отказывается от лечения, однако его способность принимать решения сомнительна

Решение: способность принимать решения оценивается формально; если способность отсутствует, привлекается законный представитель; если способность сохранна, отказ пациента уважается (когда это не опасно)

Конфиденциальность против общественной безопасности:

Как указано выше — при угрозе жизни конфиденциальность ограничивается

Множественные ролевые отношения (англ. multiple roles):

Роли пациента, работника и друга не должны смешиваться

Жёсткие рамки — только профессиональные отношения

Подарки и материальные отношения:

Не принимать от пациента значимых подарков

Избегать материальных и деловых связей