Приложения (Appendices)

ПРИЛОЖЕНИЕ А

СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА И ОБСЛЕДОВАНИЯ

Это приложение содержит стандартные протоколы мониторинга безопасности психотропной терапии и наблюдения за соматическим состоянием психиатрических пациентов.

А.1. Метаболический мониторинг при антипсихотической терапии

Атипичные антипсихотики — особенно оланзапин, кветиапин, клозапин — повышают риск метаболического синдрома (увеличение веса, дислипидемия, инсулинорезистентность, диабет).

График мониторинга (APA/ADA 2004, консенсус ADA/APA/AACE/NAASO):

Если обнаружена аномалия:

• Увеличение веса ≥7%: рассмотреть замену препарата (арипипразол, зипрасидон — метаболически нейтральные);
• HbA1c ≥6,5% или глюкоза натощак ≥7: консультация диабетолога;
• LDL ≥3,4 ммоль/л: диета, статины.

Специфический мониторинг клозапина (из-за агранулоцитоза):

Показатели ANC:

• ≥2,0 × 10⁹/л: норма — продолжайте лечение;
• 1,5–2,0 × 10⁹/л (зона предупреждения): наблюдение 2 раза в неделю, пока показатель не стабилизируется или не повысится;
• < 1,5 (красная зона): клозапин немедленно отменяется, консультация гематолога;
• При доброкачественной этнической нейтропении пороги ниже на 0,5 × 10⁹/л: 1,0–1,5 — зона предупреждения, < 1,0 — препарат отменяется, вмешательство гематолога.

Мониторинг ЭКГ при приеме антипсихотиков:

• Риск удлинения QTc: особенно зипрасидон, галоперидол в/в, ондансетрон в комбинации;
• Начальная ЭКГ у пациентов с факторами риска (сердечное заболевание, нарушение электролитного баланса, >65 лет);
• QTc >500 мс или увеличение >60 мс от исходного уровня — Изменение лекарственной терапии;
• Лекарственные средства, повышающие риск: тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол (в/в, высокая доза).

Гиперпролактинемия:

• Рисперидон, амисульприд, палиперидон — высокий риск;
• Симптомы: аменорея, галакторея, сексуальная дисфункция, остеопороз;
• Базальный пролактин; при повторном симптоме.

А.2. Мониторинг лития

Узкое терапевтическое окно — уровень 0,6–1,2 мЭкв/л, >1,5 — токсический уровень.

Признаки интоксикации литием:

• Тремор (более выраженный);
• Брадикардия, аритмия; спутанность сознания;
• Диарея, рвота;
• Медленная, сбивчивая речь;
• Атаксия;
• Конвульсии — при тяжёлых состояниях.

Проверьте уровень при изменении состояния: дегидратация, НПВП, ингибиторы АПФ, добавление тиазида, изменение функции почек.

А.3. Антиконвульсанты (вальпроат, карбамазепин, ламотриджин)

Вальпроат:

Важно: вальпроат у женщин детородного возраста из-за дефекта нервной трубки и когнитивного повреждения применяется только при эффективной контрацепции, после предварительной оценки других вариантов.

Карбамазепин:

• CBC, печень — исходно, через 1 месяц, ежеквартально;
• Тест HLA-B*1502 у пациентов азиатского происхождения (риск Стивенса-Джонсона);
• Снижение уровня из-за аутоиндукции в первые 4 недели — проверьте уровень.

Ламотриджин:

• Медленная титрация — Риск синдрома Стивенса-Джонсона;
• Начало 25 мг/сут (1–2-я неделя), 50 мг/сут (3–4-я неделя), затем до целевой дозы;
• В сочетании с вальпроатом: дозы вдвое меньше (25 мг через день) — вальпроат замедляет метаболизм ламотриджина;
• Если есть кожная реакция — немедленно прекратить.

А.4. Мониторинг СИОЗС и СИОЗСН

• Риск гипонатриемии — особенно у пожилых, принимающих диуретики;
• Базальный Na, через 1 месяц, затем с симптомом;
• Усиление суицидальности особенно при начале до 25 лет — тщательный мониторинг в первые 1–2 месяца;
• Удлинение QTc — эсциталопрам, циталопрам (в высоких дозах);
• Серотониновый синдром (MAOI или триптан и др. в комбинации) — обучение симптомам.

А.5. Применение бензодиазепинов

• Максимальная продолжительность: 2–4 недели;
• При длительном применении риск зависимости высок;
• Схема снижения дозы (tapering): постепенно, обычно на 10–25% каждые 2 недели (Pottie 2018); при длительном приёме медленнее — на 5–10% каждые 2–4 недели;
• Симптомы отмены (рикошетная тревога, бессонница, тремор) — нормальны и временны.

А.6. Мониторинг психотерапии

Показатели качества:

• Продолжительность сеанса, частота;
• Шкалы симптомов пациента (PHQ-9, GAD-7 и т.д.) каждые 4–6 недель;
• Функциональные показатели;
• Оценка терапевтического альянса (англ. Working Alliance Inventory);
• Достижение поставленных целей;
• Признаки рецидива.

Супервизия и обсуждение с коллегой — в сложных случаях, а также по собственному желанию клинициста.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В неотложной ситуации времени нет: решение измеряется минутами и почти всегда принимается на неполных данных. Это приложение написано именно для таких минут — короткие перечни того, что нужно сделать, а не рассуждения. Они не заменяют клинического мышления; они страхуют от шага, который в спешке легко пропустить.

В.1. Активный суицидальный риск

Оценка суицидального риска — это разговор, а не анкета. Спрашивать нужно прямо: вопрос не «внушает» мысль, а чаще всего впервые даёт пациенту возможность сказать о ней вслух. Слушать следует прежде всего то, насколько намерение обрело конкретность.

Первичная оценка:

• Есть ли суицидальные мысли? План? Средства?
• Конкретность плана: если пациент называет время, место и способ, риск резко возрастает; общее «иногда я хочу умереть» — это другой уровень;
• Предыдущие попытки — самый сильный предиктор;
• Интоксикация веществом — снижение контроля импульсов;
• Защитные факторы — семейные, религиозные убеждения, будущие планы.

Признаки высокого риска:

• Конкретный план и лёгкий доступ к средству;
• Недавнее изменение обстоятельств (утрата, тяжёлое заболевание);
• Одиночество и хроническая боль;
• Психоз или тяжёлая депрессия;
• Ранняя фаза выхода из депрессии — энергия возвращается, а настроение остаётся сниженным;
• Взрослый мужчина, инвалидность, алкоголь.

Управление:

Низко-средний риск:

• План безопасности — письменный;
• Снижение доступности средств (удаление оружия, лекарства в малых количествах);
• Частое амбулаторное наблюдение (повторный приём в течение 24–48 часов);
• Номер кризисной линии;
• Участие семьи (с согласия).

Высокий риск:

• Госпитализация (добровольно или принудительно);
• Пристальное наблюдение — при очень высоком риске один к одному;
• Удаление опасных предметов (режущие предметы, верёвка, доступ к окну);
• Контролируемый приём лекарств.

Принудительная госпитализация в контексте Азербайджана:

• Закон Азербайджанской Республики «О психиатрической помощи»;
• Для принудительной госпитализации решение двух психиатров и юридическая процедура;
• Судебное решение в установленный законом срок после решения комиссии (см. раздел «Правовые и этические аспекты»).

В.2. Алкогольный делирий (белая горячка) и отмена алкоголя

Симптомы:

• Тремор — руки, затем общее;
• Тревога, ажитация;
• Галлюцинации — зрительные и тактильные («насекомые под кожей»);
• Дезориентация;
• Вегетативная гиперактивность — тахикардия, давление, потливость, лихорадка;
• Судорожные приступы (~5–10%).

Лечение (в условиях ОИТ или ПИТ):

• Бензодиазепин — диазепам 10–20 мг в/в (не в/м) каждые 15–20 мин до достижения седации; затем поддерживающий режим;
• Альтернатива: лоразепам (при дисфункции печени);
• Тиамин 100–300 мг в/в — Профилактика энцефалопатии Вернике. До введения глюкозы.
• Восстановление жидкости и электролитов;
• Сульфат магния, калий — чаще всего снижены;
• Летальность: ~1–4% у леченных стационарных пациентов; существенно выше (15–20%) в нелеченых исторических сериях.

Шкала CIWA-Ar — для мониторинга.

В.3. Серотониновый синдром

Причина: СИОЗС + ИМАО, СИОЗС + триптан, СИОЗС + трамадол, СИОЗС + линезолид, СИОЗС + метиленовый синий и др.

Симптомы:

• Изменение психики — ажитация, спутанность сознания;
• Вегетативные проявления — тахикардия, гипертония, гипертермия, потливость;
• Нервно-мышечные проявления — тремор, гиперрефлексия, клонус (нижние конечности — специфический признак).

Лечение:

• Немедленная отмена причинного препарата;
• Поддержка — жидкости, электролиты, охлаждение;
• В тяжёлых случаях ципрогептадин 12 мг первоначально, затем по 2 мг каждые 2 часа при сохранении симптомов, максимум 32 мг/сут;
• Инвазивное вмешательство (интубация) при тяжёлой гипертермии.

В.4. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Причина: антипсихотики (особенно высокопотентные, галоперидол), острое начало или увеличение дозы.

Симптомы (4 основных):

1. Мышечная ригидность («железная труба»);
2. Гипертермия (38–42°C);
3. Вегетативная лабильность (высокое артериальное давление, тахикардия, потливость);
4. Изменение психического состояния (спутанность → ступор → кома).

Лабораторно: Резкое повышение КФК (>1000), миоглобинурия, лейкоцитоз, повышенные АЛТ/АСТ.

Лечение (ОИТ):

• Немедленная отмена антипсихотика;
• Охлаждение;
• Жидкости (риск рабдомиолиза и острой почечной недостаточности);
• Дантролен 1–2,5 мг/кг в/в — уменьшает мышечную ригидность;
• Бромокриптин 2,5–5 мг каждые 8 часов — агонист дофамина;
• ЭСТ при отсутствии ответа на терапию.

Смертность: 5–20% при адекватном лечении.

В.5. Острая дистония

Причина: начало приёма антипсихотика, особенно сильных антагонистов D2.

Симптомы:

• Острые мышечные спазмы — шеи (кривошея), языка, глаз (окулогирный криз), определённый спазм пищевода;
• Угроза жизни — ларингоспазм.

Лечение:

• Дифенгидрамин 50 мг в/м или в/в — облегчение через 15 минут;
• Бензтропин 1–2 мг в/м или в/в;
• Снижение дозы или замена антипсихотика;
• Профилактические антихолинергические средства у пациентов с риском.

В.6. Острая мания и психомоторное возбуждение

Управление:

• Безопасная среда — спокойная, свободная от стимулов обстановка;
• Вербальная деэскалация — первый шаг;
• Лекарства:

- Предпочтительно перорально: галоперидол 2–5 мг + лоразепам 1–2 мг;

- В/м по показаниям: галоперидол 5 мг + лоразепам 2 мг (50/50 шприц) или оланзапин в/м 10 мг (не одновременно с парентеральной БЗД);

• Недобровольная госпитализация — при наличии показаний;
• Физическое стеснение — только как крайняя мера, при угрозе жизни и на короткое время.

В.7. Острый психоз

Протокол, аналогичный вышеуказанному. Дифференциал: органические причины, интоксикация веществами, послеродовой психоз, ЗНС.

В.8. Кататония

Симптомы:

• Ступор, мутизм;
• Каталепсия («восковая гибкость»);
• Негативизм;
• Манерности, стереотипии;
• Эхолалия, эхопраксия.

Лечение первой линии:

• Лоразепам 1–2 мг в/в или в/м — проба — значимый ответ в течение 1–2 часов → диагноз и лечение кататонии;
• При получении ответа — довести до дозы 4–24 мг/сут;
• Без ответа — ЭСТ: вторая линия, очень эффективна;
• Избегать антипсихотиков: в острой фазе могут спровоцировать развитие ЗНС.

Ищите причину: органические (энцефалит, эпилепсия), расстройства настроения, шизофрения, аутизм, некоторые вещества.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА (В АЗЕРБАЙДЖАНЕ)

Это приложение — практическое руководство по психиатрическим аспектам оценки годности к военной службе в Азербайджанской Республике.

Г.1. Правовая основа

• «О воинской обязанности и военной службе» Закон Азербайджанской Республики;
• Положение о военно-врачебной экспертизе;
• Нормативные акты Министерства обороны;
• Таблица болезней — делится на две части: легкие/тяжёлые степени, группы А–Г.

Г.2. Структура психиатрической оценки

Основная экспертиза:

• Жалобы и анамнез (пациент и близкие родственники);
• Предыдущие медицинские документы;
• Клиническое интервью и оценка психического статуса;
• Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ) — психологом;
• Лабораторные и инструментальные исследования при необходимости;
• Дифференциальный диагноз, оценка степени тяжести заболевания;
• Результат.

Типичные психологические тесты (EPM):

• MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2) — профиль личности;
• Прогрессивные матрицы Равена — интеллект;
• Тесты Лурии — память, внимание;
• Шкала интеллекта Векслера (WAIS);
• Тест Роршаха — проективный метод (современная надёжность спорна);
• Шкалы Бека, Гамильтона — настроение.

Г.3. Психиатрические расстройства и оценка годности к военной службе

Классификация по группам (адаптация — на основе местных нормативных актов):

Группа А — полностью годен к службе

Психиатрический анамнез отсутствует или имеются незначительные преходящие проблемы.

Группа Б — ограниченно пригоден

• Легкие черты личности (не достигающие порога расстройства);
• Временные расстройства адаптации;
• Легкие расстройства сна;
• Невротические расстройства в стадии ремиссии.

Группа В — ограничен во время службы

• Умеренные психические расстройства в случае частичной ремиссии;
• Определённые расстройства личности;
• Перенесенное ПТСР, компенсированное;
• Умеренная нейрокогнитивная дисфункция.

Группа Г — не годен к службе

• Спектр шизофрении;
• Биполярное расстройство;
• Тяжёлая депрессия;
• Активное ПТСР/комплексное ПТСР (ветераны Карабахской войны — отдельная программа лечения);
• Расстройства употребления вещества;
• Тяжёлые расстройства личности;
• Умственная отсталость;
• Тяжёлые формы расстройства аутистического спектра;
• Расстройства с активным суицидальным риском;
• Парафилические расстройства (тяжёлые, активные).

Г.4. Посттравматические расстройства и оценка ветеранов

У ветеранов Карабахской войны:

• Комплексное ПТСР: высокая распространённость — травма-ориентированное вмешательство;
• Употребление алкоголя и психоактивных веществ — коморбидно;
• Депрессия, риск суицида;
• Нарушение семейной функции;
• Моральная травма — этический конфликт во время боевых действий (убийство, свидетельствование);
• Ожог и повторная травматизация — факторы риска.

Специфические программы реабилитации:

• Терапия травмы с подтверждённой эффективностью (PE, CPT, EMDR);
• Групповая терапия для ветеранов;
• Семейная терапия;
• Препарат (СИОЗС/СИОЗСН);
• Социальная реабилитация (работа, образование).

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

СВЯЗАННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Краткое описание неврологических заболеваний, важных для клинической практики на стыке психиатрии и неврологии.

Д.1. Эпилепсия (8A60–8A6Z) и психиатрические проявления

Эпилептические синдромы и психиатрия:

- Межприступные изменения личности (синдром Гешвинда — гиперрелигиозность, гиперграфия, «вязкость»);

- Интериктальный психоз — длительная височная эпилепсия;

- Постиктальный психоз — психотические эпизоды в течение 24–72 часов после приступа;

- Иктальная тревога и диссоциативные переживания;

• Височная эпилепсия (TLE) — наиболее частая психиатрическая коморбидность:
• Абсансная эпилепсия — проблема внимания, дифференциальная диагностика с СДВГ;
• Ювенильная миоклоническая эпилепсия — высокая коморбидная тревога, импульсивность.

Психогенные (неэпилептические) приступы (PNES) — диссоциативное расстройство неврологических симптомов (6B60.4):

• Видео-ЭЭГ — золотой стандарт дифференциальной диагностики;
• PNES — часто коморбидны с эпилепсией, 10–30%;
• Лечение: КПТ-ПНЭС, медленная отмена антиконвульсантов.

Психиатрические побочные эффекты антиэпилептиков:

• Леветирацетам: агрессия, раздражительность, депрессия;
• Фенобарбитал, примидон: депрессия, когнитивное замедление;
• Топирамат: когнитивная дисфункция, депрессия;
• Ламотриджин: стабилизирует настроение.

Д.2. Головная боль и психиатрическая коморбидность

• Мигрень — риск депрессии в 2–4 раза выше; тревожные расстройства;
• Кластерная головная боль — депрессия, риск суицида;
• Хроническая ежедневная головная боль — злоупотребление анальгетиками (MOH) — частая коморбидность с расстройством настроения;
• Хроническая головная боль напряжения — связана с интенсивным стрессом, тревогой.

Управление:

• СИОЗС/СИОЗСН улучшают многие типы головной боли;
• TCA (амитриптилин) — исторический стандарт для профилактической мигрени;
• Топирамат, вальпроат (не для женщин детородного возраста) профилактически;
• КПТ эффективна при хронической головной боли;
• Избегать употребления опиоидов и чрезмерного использования анальгетиков.

Д.3. Цереброваскулярные заболевания (инсульт)

• Постинсультная депрессия: 30–40% в первый год;
• Постинсультная мания: редко, при повреждениях правой лобной доли или таламуса;
• Псевдобульбарный аффект (патологический смех/плач): комбинация декстрометорфан-хинидин является подтверждённым лечением;
• Сосудистое когнитивное расстройство/деменция: классификация под кодом 6D81;
• Реабилитация: ведущую роль играет мультидисциплинарная психиатрическая команда.

Д.4. Болезнь Паркинсона

• Депрессия: 30–50%;
• Тревога: 30–40%;
• Импульсивное расстройство контроля, индуцированное агонистами дофамина: 13–36%;
• Психоз при болезни Паркинсона: Преимущественно зрительные галлюцинации; индуцированные леводопой
• Деменция при болезни Паркинсона: 6D85.0;
• Расстройство поведения в фазе быстрого сна: Ранний маркер для болезни Паркинсона.

Особенности лечения:

• Применение антипсихотиков при болезни Паркинсона: кветиапин, клозапин (Минимальная блокада D2);
• Галоперидол, рисперидон — ухудшают моторные симптомы;
• СИОЗС для депрессии;
• Пимавансерин — Одобрен в США для психоза при болезни Паркинсона.

Д.5. Рассеянный склероз (РС)

• Депрессия: 30–50%;
• Тревога: 30%;
• Симптомы, сходные с биполярным расстройством: 5–10%;
• Псевдобульбарный аффект;
• Когнитивная дисфункция — в большинстве случаев заболевания;
• Оцепенение и утомляемость — тесная связь с депрессией, сложная дифференциальная диагностика.

Интерферон-бета может ухудшать депрессию (данные противоречивы) — требуется мониторинг.

Д.6. Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

• Постконтузионный синдром: головная боль, головокружение, проблемы с памятью, изменения настроения;
• Хроническая травматическая энцефалопатия (CTE): Повторные травмы, спорт (бокс, американский футбол);
• ПТСР + ЧМТ — очень часто коморбидны;
• Изменение личности (6E68) — при фронтальных поражениях.

Д.7. Деменция (подробно в Разделе 17)

• 6D80 Альцгеймер;
• 6D81 Сосудистая деменция;
• 6D82 Тельца Леви;
• 6D83 Лобно-височная;
• 6D84 Связанное с веществом;
• 6D85.0 С болезнью Паркинсона;
• 6D86 Поведенческие/психологические расстройства при деменции (BPSD).

Д.8. Судороги, двигательные расстройства и психиатрия

• Синдром Туретта (8A05.00) — В МКБ-11 в разделе неврологических заболеваний, но коморбидность с СДВГ и ОКР очень высока;
• Болезнь Вильсона — генетическое нарушение метаболизма меди; частые психиатрические проявления (депрессия, психоз); проверка — церулоплазмин, суточная моча на медь;
• Болезнь Гентингтона — расстройства настроения, ОКР, психоз, моторная хорея.

ОБЩИЕ ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

Основные источники МКБ-11 и DSM-5-TR

1. WHO. Клинические описания и диагностические требования для психических, поведенческих расстройств и расстройств нейроразвития МКБ-11 (КОДТ). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2024. ISBN: 9789240077263.
2. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA Publishing; 2022.
3. First MB, Reed GM, Hyman SE, Saxena S. The development of the ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behavioural Disorders. World Psychiatry, 2015; 14: 82–90.
4. Reed GM, et al. Инновации и изменения в классификации психических, поведенческих расстройств и расстройств нейроразвития МКБ-11. World Psychiatry, 2019; 18: 3–19.

Учебники клинической психиатрии.

1. Popov Yu.V., Vid V.D. Современная клиническая психиатрия. 2-е издание. Санкт-Петербург: Речь, 2006.
2. Boland R, Verduin ML, Ruiz P (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 11th ed. Wolters Kluwer; 2024.
3. Geddes JR, Andreasen NC, Goodwin GM (eds). New Oxford Textbook of Psychiatry. 3rd ed. Oxford UP; 2020.
4. Harrison P, Cowen P, Burns T, Fazel M. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry. 7-е изд. Oxford UP; 2018.

Источники на азербайджанском языке

1. Министерство здравоохранения Азербайджанской Республики. Нормативные документы по обследованию и лечению психически больных.
2. «О психиатрической помощи» Закон Азербайджанской Республики (2001, с изменениями).

Практические клинические руководства

1. NICE (UK) Clinical Guidelines — по психиатрическим состояниям: CG31 ОКР, CG78 ПРЛ, NG222 Депрессия, CG113 ГТР, CG115 Алкоголь, CG158 Расстройства поведения, NG69 Расстройства пищевого поведения, NG116 ПТСР, CG111 Энурез.
2. Руководства APA по клинической практике — шизофрения, БАР, БДР, расстройства пищевого поведения, болезнь Альцгеймера.
3. Рекомендации WFSBP — биполярное расстройство, шизофрения, ОКР, ПТСР, парафилические расстройства.
4. ISTSS (англ. International Society for Traumatic Stress Studies). PTSD Prevention and Treatment Guidelines. 3rd ed. 2019.
5. CANMAT/ISBD. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments / International Society for Bipolar Disorders Treatment Guidelines. 2018, 2023.
6. AACAP Practice Parameters — психиатрические расстройства у детей и подростков.

Основные рецензируемые журналы

1. American Journal of Psychiatry (APA)
2. World Psychiatry (WPA)
3. Lancet Psychiatry
4. JAMA Psychiatry
5. British Journal of Psychiatry
6. Psychological Medicine
7. Journal of Clinical Psychiatry
8. European Psychiatry

Онлайн-ресурсы

1. МКБ-11: https://icd.who.int
2. MGH Center for Women’s Mental Health: https://womensmentalhealth.org
3. Cochrane Library: систематические психиатрические обзоры
4. UpToDate Psychiatry — клинический справочный ресурс
5. Psychiatry Online (англ. APA Publishing) — учебники, правила
6. Columbia Suicide Severity Rating Scale: https://cssrs.columbia.edu

Кенан Рагимов

Баку, 2026

ragimoff.org