МКБ-116B80	НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ Anorexia Nervosa
МКБ-10F50.0	Нервная анорексия
DSM-5-TRF50.0x	Нервная анорексия

1. Определение и нозология

Нервная анорексия (МКБ-11: 6B80; DSM-5-TR: F50.0x) — тяжёлое расстройство пищевого поведения, характеризующееся значительным снижением массы тела вследствие ограничения приёма пищи, резким страхом увеличения веса и нарушением образа тела. Входит в число психиатрических расстройств с самой высокой смертностью.

2. История

• Morton R. (1689) — первое клиническое описание.
• Lasègue C. (1873) и Gull W. (1874) — «anorexia hysterica» и «нервная анорексия».
• DSM-III (1980) — официальный диагноз.
• DSM-5 (2013) — критерий аменореи отменён (диагноз возможен у мужчин и в пременархальном периоде).

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: у женщин 0,9–4%, у мужчин 0,3% (обзоры Smink F.R.).
• Пол: у женщин 10:1; однако у мужчин диагноз часто не ставится.
• Начало: подростковый возраст (14–18 лет); второй пик в среднем возрасте.
• Смертность: пожизненно 5–6%; половина медицинская (кахексия, сердце), половина суицид (Arcelus J. et al. Arch Gen Psychiatry 2011 мета-анализ).
• Коморбидность: БДР, ОКР, тревога, ПРЛ.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 50–60% (обзоры Bulik C.M.).
• Нейробиологически — снижение когнитивной гибкости, дисрегуляция контура вознаграждения, атипичный ответ на голод.
• Социокультурные факторы — идеал худобы; влияние социальных медиа.
• Личность — перфекционизм, тревожность, семейный анамнез расстройства пищевого поведения.

5. Клиническая картина

• Ограничение пищи — калорий, видов продуктов.
• Значительно сниженная масса тела (BMI < 18,5 у взрослых; BMI-перцентиль у детей).
• Резкий страх увеличения веса или устойчивое поведение, направленное на его предотвращение.
• Нарушение образа тела — «чувствую себя толстым» даже при худобе.
• Подтипы:
  • Рестриктивный тип — только ограничение пищи.
  • Тип переедания/очищения — рвота, слабительные, физические упражнения.
• Медицинские осложнения — брадикардия, гипотензия, гипотермия, электролитный дисбаланс, остеопороз, аменорея, лануго, сердечная аритмия, смерть.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Значительная низкая масса тела вследствие ограничения потребления пищи (ИМТ <18,5 у взрослых; у детей ниже нормы для возраста).

B. Резкий страх увеличения веса или устойчивое поведение, направленное на его предотвращение, даже при низком весе.

C. Нарушение образа тела или неспособность осознать серьёзность текущего веса.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR — степень тяжести на основе BMI (лёгкая BMI ≥ 17, средняя 16–16,99, тяжёлая 15–15,99, экстремальная < 15).
• МКБ-11 — иная шкала тяжести: 6B80.0 значительно низкий вес тела (у взрослых ИМТ 18,5–14,0; у детей 5-й–0,3-й перцентиль ИМТ-по-возрасту), 6B80.1 опасно низкий вес тела (ИМТ < 14,0), 6B80.2 восстановление при нормальном весе — диагноз сохраняется до полного и устойчивого выздоровления. Отдельной категории «атипичная нервная анорексия» в МКБ-11 нет (термин относится к OSFED из DSM-5-TR): случай с нормальным ИМТ — это 6B80.2, а при несоблюдении критериев — 6B8Y, другие уточнённые расстройства пищевого поведения.
• NICE NG69 (Расстройства пищевого поведения, 2017, обновление) — алгоритмы диагностики и лечения.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью.
2. EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) или EDE — золотой стандарт.
3. Медицинское обследование — ИМТ, жизненно важные показатели, электролиты, ЭКГ, денситометрия костей.
4. Лабораторно: общий анализ крови, электролиты (особенно K, P, Mg), печень, почки, глюкоза, щитовидная железа.
5. Коморбидность (БДР, ОКР, тревога).
6. Оценка риска рефидинг-синдрома (особенно при ИМТ <13 или длительном минимальном потреблении пищи).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• EDE-Q, EDE.
• Витальные показатели, ИМТ, история веса.
• Лабораторно: общий анализ крови, электролиты, печень, почки, щитовидная железа, ФСГ/ЛГ, пролактин, витамин D, B12, железо.
• ЭКГ — брадикардия, QTc.
• DEXA — остеопороз.
• C-SSRS — суицидальный риск.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE NG69 · APA 2023)

1. Соматическая стабилизация критична: электролиты, профилактика синдрома возобновления питания (фосфор, магний, тиамин), кардиомониторинг.
2. Показания к госпитализации: BMI < 13, брадикардия < 40, гипокалиемия, ортостатические изменения, риск суицида, неудача в амбулаторных условиях.
3. Психотерапия первой линии:
   • FBT — Family-Based Treatment (Модель Модсли, Lock J., Le Grange D.) — золотой стандарт у детей и подростков; 20 сеансов в 3 фазы.
   • КПТ-У — Усиленная когнитивно-поведенческая терапия (Fairburn C.G.) — первая линия у взрослых; 40 сеансов за 20 недель.
   • MANTRA, SSCM — альтернативы для взрослых.
4. Специфических эффективных препаратов для фармакотерапии АН нет — антидепрессант и антипсихотик при коморбидности; оланзапин в низкой дозе (2,5–10 мг) может способствовать набору веса у некоторых пациентов (Attia E. et al. Am J Psychiatry 2019), но не является основным вмешательством.
5. Нутриция — в группе или индивидуально с диетологом; профилактика синдрома возобновления питания — начальная энергия начинается с низкого уровня, мониторинг фосфора.
6. Длительность лечения длительная (1–2 года и более).

8.2 Уточнения по источникам

• NICE NG69 (2017) — FBT у детей и подростков; CBT-E у взрослых.
• APA 2023 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 4th ed.
• AED (Академия расстройств пищевого поведения) — стандарты медицинской помощи при синдроме рефидинга.
• NICE — антидепрессанты не рекомендуются рутинно при АН.

Методики лечения

1. Семейно-ориентированное лечение / Модель Модсли (FBT — Family-Based Treatment) — Лок (Lock J.), Ле Гранж (Le Grange D.) — 3-фазная 20-сессионная программа: (1) восстановление веса — семья контролирует приём пищи; (2) постепенная передача контроля над едой подростку; (3) подростково-специфические темы. Доказательства: Lock J. et al. Arch Gen Psychiatry 2010 РКИ.
2. Усиленная когнитивно-поведенческая терапия (CBT-E — Enhanced Cognitive Behavioral Therapy) — Фэйрберн (Fairburn C.G.) — Трансдиагностический (совместно AN, BN, BED) подход; 40 сеансов за 20 недель; в центре — чрезмерная значимость тела и веса. cbte.co.
3. Лечение нервной анорексии у взрослых по Модсли (MANTRA — Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults) — Шмидт (Schmidt U.) — Мануализировано для взрослых; фокус на социально-перфекционистских чертах.
4. Специализированное поддерживающее клиническое ведение (SSCM — Specialist Supportive Clinical Management) — Основано на клиническом контроле и психообразовании.
5. Опросник для обследования расстройств пищевого поведения (EDE-Q — Eating Disorder Examination Questionnaire) — 28 пунктов; начальные показатели и наблюдение.
6. Протокол рефидинга (Maudsley, AED) — Начальная доза 20 ккал/кг/сут; добавки фосфора, магния, калия; тиамин; ежедневный мониторинг электролитов.

9. Прогноз

• 50% ремиссия, 30% остаточные симптомы, 20% хроническое течение.
• Смертность высокая (5–6%).
• Раннее вмешательство (особенно FBT в подростковом возрасте) значительно улучшает прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Анорексия — это нарушение „имиджа“, а не серьёзное медицинское состояние»

Доказательства: Мета-анализ Arcelus 2011 — пожизненная летальность при AN 5–6%; самая высокая среди психиатрических расстройств.

Миф 2: «Пациент может есть по собственной воле — нужно просто потребовать»

Доказательства: АН — это комплексное нейробиологическое и психологическое расстройство; объяснение «произвольный отказ от еды» ошибочно и вредно.

Миф 3: «Антидепрессант — основное лечение нервной анорексии»

Доказательства: NICE NG69 — антидепрессанты не рекомендуются рутинно при АН; могут использоваться при коморбидном БДР (более эффективны после восстановления веса).

Миф 4: «Нервная анорексия бывает только у девочек-подростков»

Доказательства: АН встречается и у мужчин (~10%); может развиться и в среднем возрасте; недовыявление часто.

Миф 5: «После восстановления веса проблема решается»

Доказательства: восстановление веса является важным шагом, но без вмешательства когнитивно-поведенческого компонента рецидив высок; психотерапия критична.

Миф 6: «Рефидинг должен быть быстрым»

Доказательства: быстрый рефидинг-синдром (гипофосфатемия, сердечная недостаточность) возможен; ступенчатый подход и мониторинг электролитов критически важны.

Миф 7: «Пациент перфекционист и высокоэффективен — эту особенность следует сохранить»

Доказательства: перфекционизм является одним из поддерживающих факторов АН; терапия направлена на эту особенность.

11. Источники

1. ВОЗ. МКБ-11. 6B80 Нервная анорексия. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG69. Eating disorders: recognition and treatment. 2017, 2020 update.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 4th ed. 2023.
5. Lock J., Le Grange D., Agras W.S. et al. Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2010;67(10):1025–1032.
6. Fairburn C.G. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press; 2008.
7. Arcelus J., Mitchell A.J., Wales J., Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2011;68(7):724–731.
8. Attia E. et al. Olanzapine versus placebo in adult outpatients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2019;176(6):449–456.
9. Smink F.R., van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology of eating disorders. Curr Psychiatry Rep 2012;14(4):406–414.
10. Lock J., Le Grange D. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2013.
11. Schmidt U., Treasure J. Anorexia nervosa: valued and visible. A cognitive-interpersonal maintenance model. Br J Clin Psychol 2006;45(3):343–366.
12. Bulik C.M., Sullivan P.F., Tozzi F. et al. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):305–312.