МКБ-116B45	РАССТРОЙСТВО СОЦИАЛИЗАЦИИ ПО РАСТОРМОЖЕННОМУ ТИПУ Disinhibited social engagement disorder
МКБ-10F94.2	Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу
DSM-5-TRF94.2	Расстройство социальной расторможенности

1. Определение и нозология

Расстройство социализации по расторможенному типу (МКБ-11: 6B45; DSM-5-TR: F94.2 Расторможенное расстройство социальной вовлечённости, DSED) — чрезмерное и неуместное дружелюбие ребёнка с незнакомыми людьми, поведение приближения или ухода без осторожности — вследствие ранней психосоциальной депривации (институционализация, множественные смены места).

Имеет ту же этиологическую основу, что и RAD, но с противоположными клиническими проявлениями — неограниченным подходом вместо отстранённости.

2. История

• DSM-IV (1994) — «Реактивное расстройство привязанности, расторможенный тип».
• DSM-5 (2013) — «Disinhibited Social Engagement Disorder» добавлен как отдельный диагноз.
• МКБ-11 (2019) — параллельно.

3. Эпидемиология

• В общей популяции редко; у институционализированных детей 20%, у детей в приемных семьях 10–15%.
• Начало до 5 лет.
• Значительное снижение при раннем фостеринге (Bucharest Early Intervention Project), но, в отличие от RAD, DSED иногда сохраняется даже в стабильной среде ухода.

4. Этиология и патогенез

• Тяжёлая психосоциальная депривация — то же, что при RAD.
• Множественная ротация ухаживающих в институциональной среде — формирование «промиссуитетной привязанности».

5. Клиническая картина

• Открытое приближение к незнакомым людям, уход с ними без осторожности.
• Неосторожная физическая близость (объятия, сидение).
• Снижение проверочного поведения ухаживающего лица при взаимодействии с незнакомцем.
• Отсутствие восприятия опасности незнакомцев.
• Академические и социальные нарушения.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Неуместно открытое, дружелюбное поведение с незнакомыми людьми — ≥ 2 из следующих:

1. Сниженная или отсутствующая осторожность при приближении к незнакомым людям;
2. Физическая или вербальная близость, не соответствующая культурным нормам или возрасту;
3. Снижение поведения проверки-поиска опекуна в незнакомом месте;
4. Минимальная или отсутствующая осторожность при уходе с незнакомым человеком.

B. Поведение не ограничивается только импульсивностью (СДВГ) — компонент социальной привлекательности очевиден.

C. Раннее тяжёлое нарушение ухода — пренебрежение уходом, множественные смены места, институционализм.

D. Возраст развития ребёнка ≥ 9 месяцев.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR / МКБ-11 — одинаковые критерии; DSED отдельно от RAD.
• Развитие с учётом возраста должно учитываться — у маленьких детей нормальный социальный интерес не следует путать с DSED.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Интервью и наблюдение — взаимодействие ребёнка с незнакомыми людьми.
2. История ухода.
3. DAI (Disturbances of Attachment Interview).
4. Скрининг коморбидности (СДВГ, аутизм).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• DAI.
• Наблюдение в незнакомой обстановке.
• Синдром Вильямса — генетический тест (FISH 7q11.23) — при подозрении.

8. Лечение

1. Стабильная среда ухода.
2. Обучение родителей — развитие концепции «безопасной базы» для ребёнка; программы ABC.
3. Обучение соблюдению соответствующей дистанции с незнакомым человеком.
4. Лечение коморбидности (СДВГ).
5. Координация сообщества и школьного персонала — безопасность ребёнка.
6. Специфической фармакотерапии нет; для коморбидных симптомов.

Уточнения по источнику

• AACAP 2016 — те же рекомендации, что и для RAD.
• DSED, в отличие от RAD, может сохраняться и в стабильной среде — долгосрочное наблюдение.

Методики лечения

1. Привязанность и биоповеденческое восстановление (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Дозье (Dozier M.) — Также используется для RAD; при DSED — усиление синхронизации опекун-ребёнок.
2. Обучение безопасности — Обучение ребёнка соблюдению дистанции с незнакомыми людьми; подкрепление поведения проверки опекуна.
3. DAI — При дифференциации RAD и DSED.

9. Прогноз

• Улучшение при стабильном уходе и вмешательстве; однако DSED иногда сохраняется длительно.
• Во взрослом возрасте могут сохраняться импульсивные отношения, риски эксплуатации.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Открытый, дружелюбный ребёнок — это положительная черта, а не расстройство»

Доказательства: Соответствующая социальная дистанция является признаком стадии развития; при DSED отсутствие границ повышает риск эксплуатации ребёнка.

Миф 2: «DSED быстро проходит при стабильном уходе»

Доказательства: В отличие от RAD, DSED иногда сохраняется и в стабильной среде (Бухарестское исследование); требуется долгосрочное вмешательство.

Миф 3: «ДСРД — это „лёгкая форма“ аутизма»

Доказательства: отдельное расстройство; этиология — психосоциальная депривация; клинические проявления противоположны (при аутизме — социальная отгороженность, при DSED — расторможенный подход).

Миф 4: «Наказанием можно „исправить“ ребёнка»

Доказательства: наказание усиливает расстройство и оказывает травматическое воздействие; рекомендуется подход, основанный на позитивной привязанности.

Миф 5: «Синдром Вильямса и ДРСЭ — одно и то же»

Доказательства: Синдром Вильямса — генетический (делеция 7q11.23), специфический физический и когнитивный профиль; хотя присутствует признак «гиперсоциабельности», это отдельное нейробиологическое и этиологическое расстройство.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B45 Disinhibited social engagement disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H. et al. AACAP Practice Parameter. JAACAP 2016;55(11):990–1003.
4. Gleason M.M. et al. Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. JAACAP 2011;50(3):216–231.
5. Nelson C.A. et al. Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
6. Dozier M., Bernard K. Attachment and biobehavioral catch-up: addressing the needs of infants and toddlers exposed to inadequate or problematic caregiving. Curr Opin Psychol 2017;15:111–117.