Эректильная дисфункция у мужчин (ED) (Male erectile dysfunction)

МКБ-10F52.2	Недостаточность генитальной реакции
DSM-5-TRF52.21	Эректильное расстройство

1. Определение и нозология

Эректильная дисфункция (ЭД; МКБ-11: HA01.1 Эректильная дисфункция; DSM-5-TR: F52.21) — стойкая трудность в достижении или поддержании эрекции, достаточной для полового акта. Длительность ≥ 6 месяцев, при большинстве попыток.

2. История

• 1998 — силденафил (Виагра) одобрен FDA — революция в лечении ЭД.
• Руководство AUA (англ. American Urological Association) (Burnett 2018, обновление 2024).
• EAU (англ. European Association of Urology) Guidelines.

3. Эпидемиология

• В 40 лет 5–10%, в 70 лет 50%+.
• Факторы риска: диабет, сердечно-сосудистые заболевания (ЭД как их ранний маркер), гипертензия, гиперлипидемия, курение, ожирение, депрессия, антидепрессанты.

4. Этиология и патогенез

• Органическое (~70%) — сосудистое, нейрогенное, эндокринное (гипогонадизм), лекарственно обусловленное.
• Психогенное (~10%) — тревога о способности к половому акту, проблемы в отношениях, депрессия.
• Смешанный (~20%).
• Princeton III Consensus (Nehra 2012) — ЭД является ранним маркером сердечно-сосудистых заболеваний, необходима оценка сердечного риска.

5. Клиническая картина

• Трудность достижения или поддержания эрекции.
• Наличие или отсутствие утренних или ночных эрекций (в дифференциации психогенного и органического).
• Отношения и эмоциональная нагрузка.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (AUA 2018 · EAU)

A. Стойкая трудность достижения и/или поддержания эрекции.

B. Длительность ≥ 6 месяцев, при большинстве попыток.

C. Дистресс или нарушение отношений.

6.2 Различия между источниками

• AUA 2018/2024 и EAU — поэтапный подход.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (сексуальный и медицинский анамнез, отношения).
2. IIEF (англ. International Index of Erectile Function) / SHIM.
3. Лабораторные — утренний тестостерон, глюкоза, HbA1c, липиды, пролактин, тиреоидные гормоны.
4. Сердечно-сосудистая оценка.
5. УЗИ полового члена (при подозрении на сосудистую патологию) — по показаниям.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• IIEF.
• Медицинское и лабораторное (вышеуказанное).
• Кардиологическая оценка (при необходимости ЭКГ, стресс-тест).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (AUA 2018/2024 · EAU поэтапно)

1. Первая линия:
   • Образ жизни — отказ от курения, вес, физическая активность, контроль сердечно-сосудистой системы;
   • Ингибиторы PDE5 — силденафил (25–100 мг), тадалафил (5–20 мг при необходимости или 2,5–5 мг ежедневно), варденафил, аванафил; абсолютное противопоказание с нитратами; с осторожностью при применении α-блокаторов.
2. Первая линия (при гипогонадизме): заместительная терапия тестостероном (TRT) — только при подтверждённом гипогонадизме (≥ 2 утренних измерения с низким уровнем + симптомы); мониторинг PSA и гематокрита.
3. Вторая линия:
   • Интракавернозный алпростадил (PGE1);
   • Интрауретральный алпростадил (MUSE);
   • Вакуумное эректильное устройство.
4. Третья линия: пенильный протез (полужесткий или надувной); высокая удовлетворённость.
5. Психотерапия — при тревоге исполнения; парная терапия.
6. Антидепрессант-индуцированная ЭД — альтернатива бупропион, миртазапин, вортиоксетин; дополнительно силденафил (Nurnberg JAMA 2003).

8.2 Методики лечения

1. Ингибиторы PDE5 — Ингибитор фосфодиэстеразы 5; абсолютное противопоказание с нитратами.
2. Интракавернозный алпростадил — PGE1; при отсутствии ответа на PDE5.
3. Вакуумное устройство (англ. Vacuum Device) — неинвазивный; с осторожностью при антикоагулянтной терапии и нарушениях свёртываемости.
4. Пенильный протез (англ. Penile Prosthesis) — Рефрактерная ЭД; высокая удовлетворённость.
5. Международный индекс эректильной функции (англ. International Index of Erectile Function, IIEF) — Шкала тяжести.

8.3 Различия между источниками

• Burnett A.L. et al. AUA Guideline. J Urol 2018, обновление 2024.
• Salonia A. et al. EAU Guidelines 2023.

9. Прогноз

Эффективность PDE5 70%; при рефрактерности 2–3-я линия; контроль сердечно-сосудистого риска снижает смертность.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ЭД — нормальная часть старения, не требующая лечения»

Доказательства: ЭД — ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний; активное вмешательство важно.

Миф 2: «Безрецептурные „натуральные“ усилители потенции безопасны»

Доказательства: Предупреждения FDA — во многих «натуральных» препаратах обнаружены недекларированные силденафил/тадалафил — взаимодействие с нитратами, риск смерти.

Миф 3: «Заместительная терапия тестостероном необходима каждому пациенту с ЭД»

Доказательства: AUA — только при подтверждённом гипогонадизме; рутинная ТРТ не рекомендуется.

Миф 4: «Терапия ударной волной (Li-ESWT) — стандартное лечение»

Доказательства: AUA 2024 — на стадии исследования; не является стандартной первой линией.

Миф 5: «Йохимбин — эффективная природная альтернатива»

Доказательства: Ernst E., Pittler M.H. J Urol 1998;159(2):433–436 — небольшой эффект, побочные эффекты: тревога и гипертензия; PDE5 превосходит.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. HA01.1 Male erectile dysfunction. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Burnett A.L. et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol 2018;200(3):633–641.
4. Salonia A. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health 2023.
5. Nehra A. et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012;87(8):766–778.
6. Yuan J. et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol 2013;63(5):902–912.