МКБ-116B60	ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ Dissociative neurological symptom disorder
МКБ-10F44.4–F44.7	Диссоциативные двигательные и сенсорные расстройства
DSM-5-TRF44.4–F44.7	Функциональное неврологическое симптоматическое расстройство (конверсионное)

1. Определение и нозология

Диссоциативное расстройство неврологических симптомов (МКБ-11: 6B60 Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами; DSM-5-TR: F44.4–F44.7 Функциональное неврологическое симптоматическое расстройство / Конверсионное расстройство) — нарушение моторных, сенсорных или когнитивных функций, находящихся под произвольным контролем, которое не может быть полностью объяснено неврологическим или медицинским заболеванием. Ранее называлось «конверсионным расстройством» или «истерией».

2. История

• Charcot J.M. (XIX век) — исследования «истерии» в Сальпетриере.
• Freud S. — психоаналитическая модель «конверсии».
• DSM-III (1980) — «Conversion Disorder» в рамках соматоформных расстройств.
• DSM-5 (2013) — «Functional Neurological Symptom Disorder» — акцент на совместной неврологической и психиатрической оценке.
• МКБ-11 (2019) — перенесено в категорию диссоциативных расстройств.

3. Эпидемиология

• В первичной медицинской помощи и неврологических клиниках — 5–10% (обзоры Carson A.J. et al.).
• Пол: у женщин в 2–3 раза выше.
• Начало: взрослость, но также у детей и пожилых.
• Коморбидность: БДР, тревога, травма в анамнезе, соматические заболевания.

4. Этиология и патогенез

• Травматический или стрессовый триггер встречается часто, однако у значительной и варьирующей доли пациентов он не выявляется (0–77% в разных исследованиях; Ludwig L. et al. Lancet Psychiatry 2018, метаанализ) — именно поэтому DSM-5 и МКБ-11 не требуют стрессора для диагноза.
• Нейробиологическая — нарушение сенсомоторной и когнитивной обработки прогнозов; гипотеза predictive coding (Edwards M.J.).
• Термин «функциональный» не означает симуляцию пациентом, а указывает на функциональное нарушение нервной системы.

5. Клиническая картина

Типичные симптомы

• Двигательные: Слабость, паралич, непроизвольные движения (функциональный тремор, дистония), нарушение походки.
• Сенсорные: потеря чувствительности (анестезия), нарушение зрения (функциональная слепота), нарушение слуха.
• Функциональные (психогенные) неэпилептические приступы (PNES): эпизоды, напоминающие приступы, эпилептическая активность на ЭЭГ отсутствует.
• Когнитивные: «Угнетенное» состояние, концентрация, замедленная обработка — «функциональное когнитивное расстройство».

Клинические признаки (positive features).

• Паттерн, отличный от типичного неврологического патогенеза (например, симптом Гувера при двигательной слабости — положительный показатель функционального компонента).
• Отвлекаемость — симптом меняется при переключении внимания на другое.
• Entrainability — тремор подстраивается под другой ритм.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Нарушение одной или нескольких моторных, сенсорных или когнитивных функций.

B. Клинические данные свидетельствуют о несоответствии расстройства известному неврологическому или медицинскому заболеванию (positive clinical features).

C. Симптомы не объясняются лучше другим психическим или медицинским состоянием.

D. Значительный дистресс или функциональные нарушения

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR — диагноз устанавливается на основании «положительных особенностей» (не методом исключения); совместная оценка невролога и психиатра.
• МКБ-11 — в категории диссоциативных расстройств.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Неврологическое обследование — функциональные positive features (Hoover, entrainability, distractibility).
2. Типичное неврологическое состояние исключается — МРТ, ЭЭГ, ЭМГ, люмбальная пункция (по показаниям).
3. При PNES — видео-ЭЭГ мониторинг является золотым стандартом.
4. Психиатрическая оценка — коморбидная травма, БДР, тревога.
5. Позитивное объяснение диагноза пациенту — «не выдумка, а функциональное нарушение нервной системы».

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Неврологическое обследование (positive features).
• Видео-ЭЭГ — при ПНЭС.
• МРТ, лабораторное исключение неврологического заболевания.
• Травма и психиатрическая оценка.

8. Лечение

1. Позитивное объяснение диагноза пациенту — «Функциональное нарушение нервной системы, а не выдумка»; структурированное объяснение диагноза критически важно для функционального улучшения (обзоры Stone J.).
2. Мультидисциплинарный подход — невролог + психиатр + физиотерапевт.
3. Физиотерапия (при моторных симптомах) — доказанная польза (Nielsen G. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 РКИ).
4. КПТ — когнитивная реструктуризация; специальные протоколы для ПНЭС (LaFrance W.C. JAMA Psychiatry 2014).
5. На фоне травмы — травма-фокусированный подход.
6. Антиконвульсанты при PNES неэффективно и вредно — правильная постановка диагноза пациенту и отмена антиэпилептика критичны.
7. СИОЗС при коморбидной депрессии/тревоге.

Уточнения по источнику

• Специфический для FND международный консенсус (Stone J., Carson A., LaFrance W.C.).
• NICE — мультидисциплинарный подход при функциональных симптомах.

Методики лечения

1. Презентация позитивного клинического диагноза — Стоун (Stone J.) — Диагноз «rule-in», а не «rule-out»; пациенту объясняются позитивные клинические признаки (например, демонстрируется симптом Гувера).
2. Физиотерапия при ФНР — Специфическое мануальное обучение, тренировка движений; Nielsen G. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017.
3. КПТ для PNES — ЛаФранс (LaFrance W.C.) — Мануализированные 12 сеансов; дневник захвата, когнитивная реструктуризация; LaFrance W.C. et al. JAMA Psychiatry 2014.
4. Видео-ЭЭГ — Диагноз PNES является золотым стандартом.

9. Прогноз

• Улучшение при ранней правильной диагностике и вмешательстве.
• Поздняя диагностика и полифармация — хронификация.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Пациент симулирует / „притворяется“»

Доказательства: функциональное расстройство — реальное клиническое состояние — функциональное нарушение нервной системы; подтверждается позитивными клиническими признаками. Отличается от имитированного расстройства и симуляции.

Миф 2: «При ПНЭС необходимы противосудорожные препараты»

Доказательства: антиконвульсанты неэффективны при ПНЭС, вызывают полипрагмазию и побочные эффекты; правильная диагностика и отмена антиэпилептика критичны.

Миф 3: «Функциональное расстройство — это психологическая „слабость“, а не физическая»

Доказательства: функциональное расстройство — биологический процесс нервной системы; требует совместной психиатрической и неврологической оценки.

Миф 4: «Достаточно „сбросить“ пациента психиатру»

Доказательства: невролог и психиатр должны работать совместно; «отбрасывание» пациента нарушает терапевтический альянс и снижает шансы на улучшение.

Миф 5: «Функциональные симптомы не лечатся»

Доказательства: физиотерапия, КПТ, мультидисциплинарный подход демонстрируют значимый эффект.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B60 Dissociative neurological symptom disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Stone J., Carson A. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol 2016;16(1):7–17.
4. Nielsen G. et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113–1119.
5. LaFrance W.C. et al. Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic seizures: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014;71(9):997–1005.
6. Edwards M.J., Adams R.A., Brown H., Pareés I., Friston K.J. A Bayesian account of «hysteria». Brain 2012;135(Pt 11):3495–3512.