МКБ-116B02	АГОРАФОБИЯ Agoraphobia
МКБ-10F40.0	Агорафобия
DSM-5-TRF40.00	Агорафобия

1. Определение и нозология

Агорафобия (МКБ-11: 6B02; DSM-5-TR: F40.00) — чрезмерный страх и избегание ситуаций, из которых затруднено бегство или где невозможно получить помощь (общественный транспорт, открытые пространства, закрытые помещения, толпа, выход из дома в одиночку). Пациент боится развития панической атаки или других инвалидизирующих симптомов.

2. История

• Westphal C. (1871) «агорафобия» — греч. «агора» (площадь) + страх.
• DSM-III (1980) — совместно с паническим расстройством.
• DSM-5 (2013), МКБ-11 — агорафобия официально оформлена как ОТДЕЛЬНАЯ категория от панического расстройства (коморбидность возможна, но на основе отдельных диагнозов).

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: 1–2,5%.
• Пол: у женщин в 2 раза выше.
• Начало: молодой-средний взрослый возраст.
• Коморбидность: паническое расстройство 50%, БДР, другая тревога, употребление ПАВ.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость ~60% (Mosing M.A. et al. Depress Anxiety 2009;26(11):1004–1011).
• Классическое обусловливание — перенос страха на конкретную ситуацию, когда паническая атака происходит в этой ситуации.
• Когнитивные факторы — катастрофизация («помощь не придёт»).

5. Клиническая картина

Типичные избегаемые ситуации:

• Общественный транспорт (автобус, поезд, самолет).
• Открытые пространства (площадь, мост, открытая местность).
• Закрытые пространства (магазин, кинотеатр).
• Стоять в очереди или в толпе.
• Выход из дома в одиночку.

Пациент демонстрирует избегание, поведение «безопасности» (компаньон, мобильный телефон, ношение лекарств), частичную или полную изоляцию дома. В тяжёлых случаях пациент вообще не выходит из дома.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Значительный страх или тревога в ≥ 2 из следующих пяти категорий:

1. Общественный транспорт;
2. Открытые пространства;
3. Закрытые пространства;
4. Очередь или толпа;
5. Выход из дома в одиночку.

B. Эти ситуации вызывают страх, так как побег затруднен или помощь не придёт — при возникновении панической атаки или инвалидизирующих симптомов.

C. Ситуации почти всегда вызывают страх.

D. Активное избегание, требование партнёра или перенесение с острым дискомфортом.

E. Страх, несоразмерный ситуации.

F. Стойкое (≥ 6 месяцев DSM-5-TR).

G. Значительные функциональные нарушения

H. Не объясняется лучше медицинским или другим психическим расстройством.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR / МКБ-11 — агорафобия отдельно от панического расстройства; коморбидно выставляются оба диагноза.
• NICE CG113 — агорафобия с паническим расстройством: аналогичное вмешательство.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — избегаемые ситуации, анамнез панических атак, функциональная нагрузка.
2. SCID-5, MINI.
3. Mobility Inventory for Agoraphobia (MIA) — тяжесть избегания.
4. Коморбидность (паника, БДР, ПАВ).
5. Медицинское обследование.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• MIA, ACQ, BSQ.
• GAD-7, PHQ-9, PDSS — коморбидность.

8. Лечение

1. КПТ — основана на экспозиции; ступенчатая экспозиция in vivo к избегаемым ситуациям; когнитивная реструктуризация. Первая линия; большой эффект.
2. СИОЗС или СИОЗСН — фармакотерапия первой линии (как при паническом расстройстве).
3. Бензодиазепин — только краткосрочно.
4. Экспозиция в виртуальной реальности — альтернативное средство; доказательная база развивается.
5. Длительность лечения — ≥ 12 месяцев после ремиссии.

Уточнения по источнику

• NICE CG113 — КПТ и СИОЗС.
• CANMAT 2014 — то же.
• Sánchez-Meca J. et al. Clin Psychol Rev 2010 мета-анализ — КПТ на основе экспозиции показала большой эффект.

Методики лечения

1. Экспозиция in vivo — Ступенчатый подход — пациент структурированно входит в избегаемые ситуации; терапевт может сопровождать (экспозиция с поддержкой терапевта). Метод первой линии.
2. Терапия экспозицией в виртуальной реальности (VRET — Virtual Reality Exposure Therapy) — В клиническом контексте создаётся виртуальная среда; альтернатива экспозиции in vivo. Botella C. et al. Behav Res Ther 2007.
3. КПТ при паническом расстройстве (Clark, Barlow) — адаптирована для агорафобии — Интероцептивная + экспозиция in vivo.
4. Опросник мобильности (MIA — Mobility Inventory) — Чемблисс (Chambless D.L.) — 27 ситуаций; степень избегания в одиночку и с партнёром.

9. Прогноз

• Экспозиция с КПТ — у большинства пациентов функциональное восстановление.
• Без раннего вмешательства — хронификация: пациент перестаёт выходить из дома.
• Коморбидное БДР (MDD) — неблагоприятный прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Пациента с агорафобией не следует помещать в пугающие ситуации»

Доказательства: избегание усиливает симптомы; экспозиция является основным терапевтическим механизмом.

Миф 2: «Агорафобия — это „подтип“ панического расстройства»

Доказательства: DSM-5-TR и МКБ-11 — отдельные диагностические категории; коморбидность возможна, но может возникать и без другого.

Миф 3: «Пациент „ленив“, не хочет выходить»

Доказательства: агорафобия — клиническое расстройство с нейробиологической и поведенческой основой; не является проблемой воли или характера.

Миф 4: «Только лекарство излечивает агорафобию, терапия не нужна»

Доказательства: устойчивая ремиссия без экспозиционной КПТ затруднительна; фармакотерапия сама по себе не изменяет избегающее поведение.

Миф 5: «Заказ через интернет или дистанционное обучение — подходящий образ жизни для пациента с агорафобией»

Доказательства: Приспособление даёт краткосрочное облегчение, но усиливает заболевание и снижает функциональный уровень.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B02 Agoraphobia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG113. 2011/2020.
4. Sánchez-Meca J. et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30(1):37–50.
5. Chambless D.L., Caputo G.C., Jasin S.E. et al. The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behav Res Ther 1985;23(1):35–44.
6. Botella C., García-Palacios A., Villa H. et al. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia. Clin Psychol Psychother 2007;14(3):164–175.