МКБ-116B64	ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИЧНОСТИ (ДРИ) Dissociative identity disorder
МКБ-10F44.81	—
DSM-5-TRF44.81	Диссоциативное расстройство идентичности

1. Определение и нозология

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ; МКБ-11: 6B64 Диссоциативное расстройство идентичности; DSM-5-TR: F44.81) — тяжёлое диссоциативное расстройство, характеризующееся переключениями между двумя или более различными состояниями личности («идентичностями», «альтерами»). Каждая идентичность имеет относительно устойчивое собственное чувство, паттерны памяти, поведения, аффекта, восприятия и когниции. Одновременно наблюдаются постоянные диссоциативные амнезии (повседневные события, важная личная информация, травма).

ДРИ — связана с тяжёлой детской травмой (особенно повторяющимся физическим или сексуальным насилием); образ «split personality» искажён в СМИ и отличается от клинической реальности.

2. История

• 1791 — Eberhardt Gmelin, первое описание случая.
• Janet P. (1880-е годы) — концепция «диссоциации».
• DSM-III (1980) — «Multiple Personality Disorder».
• DSM-IV (1994) — термин «Диссоциативное расстройство идентичности».
• 1980–90-е годы — спор о «ложной памяти»; утверждения об «ятрогенной индукции» в некоторых случаях диагностики.
• ISSTD Treatment Guidelines (Adult Treatment, 3rd Revision 2011) — стандартизировали фазово-ориентированный подход.

3. Эпидемиология

• Распространённость в клинических популяциях: 1–3%; в общей популяции ~1,5% (обзор Sar V. ISRN Psychiatry 2011).
• Пол: у женщин в клинических популяциях в 5–9 раз выше.
• Начало: симптомы формируются в детстве, в клинику обращаются часто в 20–40 лет.
• Коморбидность: БДР, ПТСР, комплексное ПТСР, ПРЛ, соматический симптом, расстройства пищевого поведения, употребление ПАВ, риск суицида очень высокий.

4. Этиология и патогенез

• Травматическая модель — повторяющаяся тяжёлая травма в детстве (сексуальное или физическое насилие, пренебрежение уходом, насилие со стороны ухаживающего); 90%+ пациентов имеют травматический анамнез (обзоры Putnam F.W.).
• Нейробиологически — уменьшение объёма гиппокампа и миндалевидного тела; дисрегуляция сети пассивного режима и сети значимости (обзоры Reinders A.A. et al.).
• Привязанность — дезорганизованный стиль привязанности в детстве.
• Ятрогенез / сторонники социально-когнитивной модели — некоторые диагнозы могут быть результатом терапевтической индукции (критика Lilienfeld S.O.); однако большинство исследований поддерживают травматическую модель.

5. Клиническая картина

• Два или более различных состояния идентичности — часть пациентов документирует явные переключения, другие проявляются только через «внутренние голоса», ощущение «потери контроля».
• Стойкие амнезии — повседневные события, личная информация, травматические эпизоды.
• Деперсонализация и дереализация.
• Переключения идентичности в ответ на стресс, триггеры.
• Самоповреждения, попытки суицида, соматические симптомы.
• Комплексные диссоциативные симптомы (диссоциативные приступы, соматоформные).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Два или более различных состояния личности — значительное нарушение чувства себя и агентности, изменения в поведении, аффекте, восприятии, когниции или сенсомоторных функциях.

B. Повторяющиеся амнезии на повседневные события, важную личную информацию и/или травматические события.

C. Значительный дистресс или функциональные нарушения

D. Не является частью широко распространённой культурной или религиозной практики.

E. Исключение вещества или медицинского состояния (напр. судороги)

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR — одинаковые критерии; у детей воображаемый спутник исключается, так как является частью нормального развития.
• МКБ-11 — амнезия не обязательна: сказано «обычно бывают эпизоды амнезии», тогда как DSM-5-TR требует её критерием B. Расстройства транса и одержимости в МКБ-11 — отдельные категории (6B62, 6B63).
• ISSTD Guidelines 2011 — диагноз должен быть подтверждён структурированным интервью (SCID-D).

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — анамнез травмы, диссоциативные симптомы.
2. SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders) — золотой стандарт.
3. Шкала — DES (Dissociative Experiences Scale, cut-off ≥ 30, показатель ДРИ ≥ 45); MID (Multidimensional Inventory of Dissociation).
4. Коморбидность (ПТСР, ПРЛ, БДР, ПАВ).
5. Риск суицида и самоповреждения (высокий).
6. Медицинское и неврологическое — исключение приступов, энцефалита (ЭЭГ, МРТ).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• SCID-D-R — золотой стандарт структурированного интервью.
• Шкалы DES, MID.
• C-SSRS суицид; оценка самоповреждения.
• ЭЭГ — исключение приступа.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (ISSTD 2011)

1. Фазово-ориентированный (трехфазный) подход:
   • Фаза 1 — стабилизация и уменьшение симптомов: безопасность, эмоциональная регуляция, навыки совладания, снижение госпитализаций, управление самоповреждением.
   • Фаза 2 — переработка травматических воспоминаний: Адаптированное травма-фокусированное вмешательство.
   • Фаза 3 — интеграция и реабилитация: коммуникация между идентичностями, функциональное восстановление, отношения.
2. Специфические психотерапевтические подходы — цитирование Internal Family Systems (Schwartz R.), модифицированная EMDR.
3. Фармакотерапия — специфического одобрения для ДРИ нет; при коморбидных ПТСР, БДР, симптомах тревоги — СИОЗС, празозин (кошмары).
4. Госпитализация — при остром риске самоповреждения или суицида.
5. Мультидисциплинарный подход — психиатр, психолог, социальная поддержка.
6. Длительное лечение (годы); преемственность клинициста и терапевтический альянс критичны.

8.2 Уточнения по источникам

• ISSTD 2011 — фазово-ориентированный золотой стандарт.
• Травма-основанный подход и предосторожность против ятрогенеза — избегание поиска или индукции «альтеров».

Методики лечения

1. Фазово-ориентированное лечение (Phase-Oriented Treatment — ISSTD) — Трехфазный подход; последовательность и стабильность пациента являются основой.
2. Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств (SCID-D-R — Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders, Revised) — 277-пунктовое структурированное интервью; золотой стандарт.
3. Шкала диссоциативных переживаний (DES — Dissociative Experiences Scale) — 28 пунктов; скрининг.
4. Многомерный опросник диссоциации (MID — Multidimensional Inventory of Dissociation) — 218 пунктов; подробный диссоциативный профиль.
5. EMDR — модифицированная — Переработка травмы после стабилизации; последовательно и адаптировано к устойчивости пациента.

9. Прогноз

• Функциональное восстановление при длительной фазово-ориентированной терапии.
• Отслеживается высокий риск суицида и самоповреждений.
• Лечение коморбидности обязательно.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ДРИ — это „раздвоение личности“, как в СМИ»

Доказательства: образы в кино или на телевидении (драматические переключения, «другие личности») не совпадают с более тонкой клинической картиной у большинства пациентов — доминируют «потеря контроля», внутренние голоса, амнезии.

Миф 2: «DID — это ложь, индуцированная терапевтом»

Доказательства: сильная связь с детской травмой (обзоры Putnam); нейробиологические маркеры (Reinders fMRI); международные исследования согласованы. Однако диагностика должна быть осторожной — важно избегать техник индукции альтер.

Миф 3: «ДРИ — редкое или вымышленное расстройство»

Доказательства: распространённость 1–3% в клинических популяциях (Sar 2011); состояние недостаточно диагностируется.

Миф 4: «Гипноз или госпитализация — основное лечение»

Доказательства: фазово-ориентированная психотерапия — первая линия; гипноз может использоваться как адъюнкт (с осторожностью); госпитализация — только при остром самоповреждении или суицидальном риске.

Миф 5: «Пациент с ДРИ склонен к совершению насилия»

Доказательства: Пациенты с ДРИ с большей вероятностью становятся жертвами насилия; насилие в отношении других редко. Параллель мифу «люди с шизофренией опасны».

Миф 6: «Объединение всех идентичностей в одну — основная цель»

Доказательства: интеграция является типичной целью, но полного слияния достичь у всех пациентов невозможно; «кооперация» и «функциональная активность» также принимаются как клинический исход.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B64 Dissociative identity disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. J Trauma Dissociation 2011;12(2):115–187.
4. Sar V. Epidemiology of dissociative disorders: an overview. Epidemiology Research International 2011;2011:404538.
5. Putnam F.W. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. Guilford Press; 1989.
6. Reinders A.A.T.S. et al. The psychobiology of authentic and simulated dissociative personality states: the full Monty. J Nerv Ment Dis 2016;204(6):445–457.
7. Steinberg M. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Revised (SCID-D-R). APA Press; 1994.
8. Lilienfeld S.O., Lynn S.J., Kirsch I. et al. Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: recalling the lessons of the past. Psychol Bull 1999;125(5):507–523.
9. Schwartz R.C., Sweezy M. Internal Family Systems Therapy. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2020.