МКБ-116C4A	РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ НИКОТИНА Disorders due to use of nicotine
МКБ-10F17	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака
DSM-5-TRF17.200	Расстройство употребления табака, умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства употребления никотина (МКБ-11: 6C4A; DSM-5-TR: F17.200 Расстройство употребления табака) — нарушенный контроль над употреблением сигарет, табачных изделий, электронных сигарет или других никотиновых веществ. Ведущая предотвратимая причина смертности в мире.

2. История

• 1964 — Доклад главного хирурга (США) — признание табака причиной заболеваний.
• DSM-IV — Никотиновая зависимость; DSM-5 — Расстройство употребления табака.
• 2003 — ВОЗ РКБТ (Рамочная конвенция по борьбе против табака).
• 2010+ — эпидемия электронных сигарет, «EVALI» (повреждение легких, связанное с использованием электронных сигарет/вейпинга).

3. Эпидемиология

• В мире: 1,3 млрд потребителей; ежегодно 8 млн+ смертей (ВОЗ).
• Пол: выше у мужчин (но наблюдается снижение); у женщин отмечается рост в некоторых регионах.
• Коморбидность: БДР, шизофрения (~60–80% пациентов курят), тревога, другое употребление ПАВ.
• Табак — рак, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, перинатальные осложнения.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 50%.
• Нейробиологически — никотин к α4β2 никотиновым ацетилхолиновым рецепторам; усиление дофаминового вознаграждения.
• Социокультурное, сверстники, маркетинг.

5. Клиническая картина

• Синдром зависимости.
• Отмена — раздражительность, тревога, трудности концентрации, нарушение аппетита, сна, депрессивное настроение; начало в течение 24 часов, пик на 2–3 день, длится 2–4 недели.
• Электронные сигареты — никотиновая зависимость + риск EVALI.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR 11 критериев (структура AUD). МКБ-11, в отличие от единой шкалы DSM-5-TR, использует три отдельные категории: эпизод употребления с вредными последствиями, вредный паттерн употребления и зависимость. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Уточнения по источникам

• USPSTF — скрининг употребления табака у всех взрослых пациентов; подход 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) для курящих.
• NICE NG209 (Tobacco: preventing uptake, promoting quitting and treating dependence, 2021).

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью (5A).
2. Тест Фагерстрёма на никотиновую зависимость (FTND).
3. Мониторинг CO в выдыхаемом воздухе (мотивация).
4. Коморбидная кардиальная и респираторная оценка.

6.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциация между множественными табачными изделиями; никотиновая зависимость от электронных сигарет может проявляться в различных формах.

7. Обследование и оценка

• FTND.
• CO в выдыхаемом воздухе.
• Спирометрия (скрининг ХОБЛ).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (USPSTF · NICE NG209 · APA 2010)

1. Модель 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange).
2. Фармакотерапия первой линии:
   • NRT — никотинзаместительная терапия (пластыри, жевательные резинки, леденцы, ингалятор, спрей) — комбинация (длительного + короткого действия) превосходит монотерапию.
   • Варениклин (Chantix) — α4β2 частичный агонист; наиболее эффективный отдельный препарат (Cahill K. Cochrane 2016 мета-анализ).
   • Бупропион SR (Zyban) — дофаминергическое и норадренергическое действие.
3. Поведенческое вмешательство — КПТ, MI, телефонная «quitline» служба; интенсивность увеличивает эффект.
4. Комбинация — фармакотерапия + поведенческая терапия предпочтительнее.
5. Электронные сигареты как средство отказа от табака спорны — в некоторых исследованиях эффективны (Hajek P. NEJM 2019), но долгосрочная безопасность и риск «входных ворот» изучаются; предпочтение отдаётся NRT.
6. Коморбидность (БДР, шизофрения) — отказ от табака не ухудшает психическое состояние, а улучшает его (Taylor G. BMJ 2014 мета-анализ).

8.2 Уточнения по источникам

• USPSTF 2021 — рекомендуется вмешательство для всех курящих.
• NICE NG209 — активное вмешательство также при коморбидных психиатрических расстройствах.
• Cahill K. et al. Cochrane 2013 — варениклин наиболее эффективен.

Методики лечения

1. Модель 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) — Ask (спроси), Advise (посоветуй), Assess (оцени), Assist (помоги), Arrange (организуй наблюдение).
2. Комбинация никотинзаместительной терапии (NRT — Nicotine Replacement Therapy) — Пластырь длительного действия + короткого действия (жевательная таблетка, леденец) для «спасения» (rescue).
3. Варениклин — 1 мг × 2/день; 12 недель стандартно.
4. Бупропион SR — 150 мг × 2/день; риск судорог.
5. КПТ и мотивационное интервью (МИ) — Управление триггерами, повышение мотивации.
6. Телефонная линия поддержки (Quitline) — Поддержка на уровне сообщества; широкая доказательная база.

9. Прогноз

• При мультимодальном вмешательстве 6-месячная абстиненция 25–35%.
• Отказ от курения значительно снижает риск смертности и заболеваемости.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Табак не вызывает зависимости, его можно бросить усилием воли»

Доказательства: никотин обладает высоким потенциалом зависимости; частота неудач при самостоятельном отказе высока (~5% через три месяца); фармакотерапия увеличивает эффект в 2–3 раза.

Миф 2: «Увеличение веса при отказе от курения вредно для здоровья»

Доказательства: средняя прибавка веса 4–5 кг, но риск продолжения курения значительно выше; вес можно контролировать.

Миф 3: «Варениклин создаёт риск суицида»

Доказательства: первое предупреждение FDA впоследствии пересмотрено в исследовании EAGLES (Anthenelli R.M. Lancet 2016) — частота психиатрических побочных эффектов достоверно не выше плацебо; предупреждение FDA «boxed warning» снято в 2016 году.

Миф 4: «Психиатрический пациент не может отказаться от табака и не должен этого делать»

Доказательства: Taylor BMJ 2014 — отказ от табака улучшает психиатрические симптомы; отказ эффективен у пациентов с шизофренией, БДР.

Миф 5: «Электронные сигареты безопаснее табака»

Доказательства: по имеющимся данным, электронные сигареты менее вредны, чем сжигаемый табак, но не «безопасны»; риски EVALI, сердечно-сосудистые, респираторные; ворота к никотиновой зависимости у подростков.

Миф 6: «Однократное „прерывание и возврат
— запрет»

Доказательства: Большинство курильщиков предпринимают 6–11 попыток бросить; рекомендуется план при каждом рецидиве, временном и продолжающемся.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C4A Disorders due to use of nicotine. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. USPSTF. Interventions for tobacco smoking cessation in adults. JAMA 2021;325(3):265–279.
4. NICE NG209. Tobacco. 2021.
5. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD009329.
6. Anthenelli R.M. et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES). Lancet 2016;387(10037):2507–2520.
7. Taylor G. et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014;348:g1151.
8. Hajek P. et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. NEJM 2019;380(7):629–637.