МКБ-116B42	ЗАТЯЖНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ГОРЯ Prolonged grief disorder
МКБ-10F43.8	Другие реакции на тяжёлый стресс
DSM-5-TRF43.81	Пролонгированная реакция горя

1. Определение и нозология

Затяжное расстройство горя (МКБ-11: 6B42 Prolonged Grief Disorder; DSM-5-TR: F43.81 — добавлено в 2022 году) — расстройство, характеризующееся длительным, превышающим культурные и религиозные ожидания, горем и озабоченностью, вызывающими значительные функциональные нарушения после утраты близкого человека.

Отличие от нормальной утраты: продолжительность, интенсивность и функциональная нагрузка; клинический диагноз основывается на специфической длительности (МКБ-11: ≥ 6 мес; DSM-5-TR: ≥ 12 мес у взрослых, ≥ 6 мес у детей) и профиле симптомов.

2. История

• Lindemann E. (1944) — исследования динамики острого горя.
• Bowlby J. (1980) — привязанность и горе.
• Prigerson H.G. et al. (1995–2009) — концепция «Complicated Grief» / «Prolonged Grief»; разработка диагностических критериев.
• МКБ-11 (2019) — впервые официальная категория.
• DSM-5-TR (2022) — «Prolonged Grief Disorder» добавлен как официальный диагноз.

3. Эпидемиология

• Развитие после утраты близкого: в общей популяции 7–10%, при внезапной/насильственной смерти 49% (Lundorff M. et al. J Affect Disord 2017 мета-анализ).
• Пол: выше у женщин.
• Факторы риска: утрата в молодом возрасте, внезапная или насильственная смерть, потеря ребёнка, тревожная/амбивалентная привязанность.
• Пандемия COVID-19 значительно увеличила распространённость затяжной реакции горя (Eisma M.C. et al.).

4. Этиология и патогенез

• Теория привязанности — нарушение когнитивной обработки при разлуке с близким привязанным лицом.
• Нейробиологическая — активация цепи вознаграждения, связанная с ностальгией по утраченной привязанности (fMRI-исследования O'Connor M.F.).
• Когнитивные — «застревающие» мысли, отсутствие здоровой интерпретации.

5. Клиническая картина

• Стойкая, интенсивная «ностальгия» или озабоченность утраченным человеком.
• Стойкие симптомы из следующих:
  • Нарушение чувства самости («часть меня умерла»);
  • Затруднение в принятии утраты;
  • Эмоциональная боль, связанная с утратой (печаль, гнев, вина);
  • Утрата смысла жизни;
  • Эмоциональное оцепенение;
  • Избегание социальной деятельности;
  • Трудности в поддержании отношений.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Смерть близкого человека (партнёр, родитель, ребёнок, брат/сестра, близкий друг).

B. Устойчивая и интенсивная тоска или постоянная озабоченность утраченным человеком, продолжающаяся ≥ 6 месяцев (МКБ-11) / ≥ 12 месяцев (DSM-5-TR взрослые, ≥ 6 месяцев дети) после утраты.

C. ≥ 3 из следующих симптомов:

1. Нарушение чувства самости;
2. Трудность принятия утраты;
3. Избегание напоминающих стимулов;
4. Интенсивная эмоциональная боль;
5. Трудность возвращения к социальной или иной деятельности;
6. Эмоциональное оцепенение;
7. Утрата смысла жизни;
8. Чувство одиночества и изоляции.

D. Длительность и интенсивность значительно превышают культурные, социальные или религиозные нормы.

E. Значительные функциональные нарушения

6.2 Уточнения по источникам

• МКБ-11 — длительность ≥ 6 месяцев.
• DSM-5-TR (обновление 2022) — у взрослых ≥ 12 мес., у детей ≥ 6 мес.; как минимум 1 основной симптом (интенсивная ностальгия или озабоченность) + ≥ 3 дополнительных симптома.
• NICE — отдельного руководства по затяжной реакции горя нет; применяются общие принципы управления горем.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — анамнез утраты, профиль симптомов, культурный контекст.
2. Шкала — Prolonged Grief Disorder-13 (PG-13, Prigerson H.G.).
3. Коморбидность (БДР, ПТСР — необходима дифференциация в контексте утраты).
4. Суицидальный риск (высок у пациентов с горем).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• PG-13 (Prolonged Grief Disorder-13, Prigerson H.G.) и обновление PG-13-R.
• ICG (Inventory of Complicated Grief) — 19 пунктов.
• PHQ-9, C-SSRS — коморбидность.

8. Лечение

1. Первая линия: CGT (Терапия осложнённой утраты — Shear M.K.) — 16 сессий; психообразование, имагинальная и ситуационная экспозиция, реконструкция позитивных воспоминаний, ориентация на будущее. Доказательства: Shear M.K. et al. JAMA 2005 РКИ — превосходит интерперсональную терапию.
2. КПТ, адаптированная для работы с горем — Модель Boelen P.A.; когнитивная реструктуризация + экспозиция.
3. Фармакотерапия: доказательная база ограничена. При коморбидном БДР — СИОЗС. Сравнение CGT + циталопрам (Shear et al. JAMA Psychiatry 2016) — CGT отдельно или в комбинации одинаково эффективны по сравнению с CGT; циталопрам отдельно не превосходит плацебо.
4. Семейная и групповая поддержка.
5. Мониторинг суицидального риска.

Уточнения по источнику

• Обзоры и РКИ Shear M.K. — CGT золотой стандарт.
• Wittouck C. et al. Clin Psychol Rev 2011 мета-анализ — интервенции, специфичные для горя, превосходят универсальную поддержку при затяжном горе.

Методики лечения

1. Терапия осложнённой утраты (CGT — Complicated Grief Treatment) — Шир (Shear M.K.) — 16-сессионный мануализированный протокол; работа, ориентированная на потерю + работа, ориентированная на восстановление; имагинальная и ситуационная экспозиция, позитивные воспоминания, ориентация на будущее. Доказательства: Shear M.K. et al. JAMA 2005, JAMA Psychiatry 2016 РКИ.
2. КПТ для траура — Болен (Boelen P.A.) — Когнитивная реструктуризация + экспозиция.
3. Шкала Затяжного Горя (PG-13 — Prolonged Grief-13) — Пригерсон (Prigerson H.G.) — 13-пунктовая шкала; клинический и популяционный скрининг; обновление PG-13-R.
4. Опросник осложнённой утраты (ICG — Inventory of Complicated Grief) — 19 пунктов.

9. Прогноз

• Значительное улучшение у большинства пациентов при КГТ.
• Без лечения — хронизация и развитие коморбидного БДР/ПТСР.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Горе всегда проходит через „5 стадий
— отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие»

Доказательства: Модель Kübler-Ross — полуакадемическая концепция; систематическая доказательная база отсутствует; горе — нелинейный, индивидуализированный процесс.

Миф 2: «Затяжная реакция горя — патологизированная нормальная печаль, не требующая лечения»

Доказательства: клинический диагноз ставится на основе длительности и функциональных нарушений; доказанные вмешательства приносят значительную пользу.

Миф 3: «Антидепрессант — первая линия при затяжной реакции горя»

Доказательства: Shear JAMA Psychiatry 2016 — CGT первая линия; циталопрам не превосходит плацебо; только при коморбидном MDD СИОЗС.

Миф 4: «Время лечит все раны — нужно просто подождать»

Доказательства: Большинство людей постепенно адаптируются, но у 7–10% развивается затяжное горе; без лечения — хронификация.

Миф 5: «Разговоры о горе вредны для пациента»

Доказательства: доказательные вмешательства (КПТ) работают именно с содержанием горя в структурированной форме; избегание усиливает затяжное горе.

Миф 6: «Социальные ритуалы (пожертвования, поминовение) вредны, отвлекают пациента от приятных воспоминаний»

Доказательства: культурные и религиозные ритуалы поддерживают процесс скорби; культурное уважение — важный компонент клинического вмешательства.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B42 Prolonged grief disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Shear M.K., Frank E., Houck P.R., Reynolds C.F. Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(21):2601–2608.
4. Shear M.K. et al. Optimizing treatment of complicated grief: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2016;73(7):685–694.
5. Prigerson H.G. et al. Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6(8):e1000121.
6. Lundorff M. et al. Prevalence of prolonged grief disorder in adult bereavement: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017;212:138–149.
7. Wittouck C. et al. The prevention and treatment of complicated grief: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2011;31(1):69–78.
8. Boelen P.A., van den Hout M.A., van den Bout J. A cognitive-behavioral conceptualization of complicated grief. Clin Psychol Sci Pract 2006;13(2):109–128.
9. O'Connor M.F., Wellisch D.K., Stanton A.L. et al. Craving love? Enduring grief activates brain's reward center. Neuroimage 2008;42(2):969–972.
10. Eisma M.C., Boelen P.A., Lenferink L.I.M. Prolonged grief disorder following the Coronavirus (COVID-19) pandemic. Psychiatry Res 2020;288:113031.