МКБ-116C01	ЭНКОПРЕЗ Encopresis
МКБ-10F98.1	Энкопрез неорганической природы
DSM-5-TRF98.1	Энкопрез

1. Определение и нозология

Энкопрез (МКБ-11: 6C01; DSM-5-TR: F98.1) — произвольная или непроизвольная дефекация в неподходящих местах (в одежду, на пол), продолжающаяся, когда ребёнок достигает возраста развития не менее 4 лет. Частота: не реже 1 раза в месяц в течение ≥ 3 месяцев.

Подтипы:

• Ретентивный (недержание переполнения) — на основе запоров; ~80% случаев.
• Неретентивный — запоров нет.

2. История

• DSM-III (1980) — официальный диагноз.
• Rome IV — консенсус в рамках функциональных ЖКТ.
• Руководство NASPGHAN/ESPGHAN по функциональному запору (Tabbers M.M. et al. 2014).

3. Эпидемиология

• 1–4% среди детей 4–17 лет; у мальчиков в 3–6 раз выше.
• ~80% — основано на запоре (ретенционное).
• Коморбидность: энурез, СДВГ, тревога, расстройство аутистического спектра.

4. Этиология и патогенез

• Запор — основной механизм (при ретенционном энкопрезе); болезненная дефекация → задержка → ректальное расширение → снижение чувствительности → переполнение.
• Травма, страх, дисциплина в процессе приучения к туалету.
• Диета (низкое содержание клетчатки, дегидратация).
• Поведенческие и эмоциональные факторы — оппозиционные, тревожность.
• В редких случаях — болезнь Гиршпрунга (ректальный аганглиоз), спинальная патология.

5. Клиническая картина

• Фекальное подтекание на одежду (soiling).
• Ретентивный — фекальная масса при пальпации живота; напряжённая прямая кишка; эпизоды массивной дефекации.
• Социально-эмоциональное: стыд, социальная изоляция, избегание школы.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Дефекация в неподходящих местах (одежда, пол), произвольная или непроизвольная.

B. Частота: ≥ 1 раза в месяц, ≥ 3 месяцев.

C. Возраст развития ≥ 4 года.

D. Не полностью объясняется веществом (слабительное) или медицинским состоянием (болезнь Гиршпрунга, анатомическая аномалия, спинальная патология).

Квалификатор: с запором и переполнением / без.

6.2 Уточнения по источникам

• NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — руководство по функциональному запору (Rome IV)
• NICE CG99 (2010) — запор у детей и подростков.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — частота дефекации, боль, анамнез приучения к туалету.
2. Пальпация живота — фекальная масса.
3. Ректальное исследование — фекальная импакция (или клиническое подозрение на неё).
4. Дневник дефекации (Бристольская шкала формы стула).
5. Соматическое: щитовидная железа (гипотиреоидный запор), сывороточный кальций, скрининг на целиакию.
6. При атипичной клинике: УЗИ, аноректальная манометрия, аспирационная биопсия (болезнь Гиршпрунга).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Абдоминальное и ректальное обследование.
• Бристольская шкала стула, дневник дефекации.
• ТТГ, кальций, анти-тТГ (антитела к тканевой трансглутаминазе) — избирательно.
• УЗИ, манометрия при атипичном течении.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NASPGHAN/ESPGHAN · NICE CG99)

1. Устранение импакции (disimpaction) — ПЭГ (полиэтиленгликоль) в высокой дозе 3–7 дней; пероральный путь предпочтительнее клизмы (не рекомендуется, травматично).
2. Поддерживающая терапия (maintenance) — PEG в ежемесячно-годовой дозе; обеспечивает частоту дефекации и безболезненное продолжение.
3. Поведенческое вмешательство:
   • Регулярное время посещения туалета (через 15–20 минут после еды, гастроколический рефлекс);
   • Правильная опора для ног (позиция для дефекации);
   • Позитивное подкрепление (без наказания).
4. Диета: клетчатка, увеличение потребления воды (умеренный эффект; не заменяет PEG).
5. Психологическая поддержка: снижение возбуждения, обучение семьи.
6. При рефрактерности биофидбэк, мультидисциплинарный подход; хирургия редко (антеградная клизма Malone).

8.2 Уточнения по источникам

• NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — PEG первая линия; клизма травматична и вторая линия.
• NICE CG99 — то же.
• Cochrane (Gordon M. et al. 2016) — ПЭГ превосходит лактулозу.

Методики лечения

1. ПЭГ (полиэтиленгликоль) — Осмотическое слабительное; доза для дезимпакции 1–1,5 г/кг/день × 3 дня; поддерживающая доза 0,4 г/кг/день; месяцы-годы; побочные эффекты минимальны.
2. Время и положение для туалета — Туалет через 15–20 минут после еды на 5–10 минут; опора для ног — сгибание в тазобедренных суставах выпрямляет аноректальный угол и снижает натуживание; при видеоманометрии угол во время дефекации составляет ~100° сидя и ~126° на корточках (Sakakibara R. et al. LUTS 2010).
3. Позитивное подкрепление (Star Chart — звёздная таблица) — Поощрение позитивного поведения вместо наказания.
4. Биофидбек (Biofeedback) — В рефрактерных случаях; тренировка аноректальной координации.

9. Прогноз

• PEG и поведенческое вмешательство — ремиссия у большинства пациентов (50–80% в течение 1 года).
• Рекомендуется длительное поддерживающее лечение; раннее прекращение создаёт риск рецидива.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Энкопрез — результат психологического „упрямства“ или эмоционального расстройства»

Доказательства: ~80% случаев основаны на запоре; медицинская/поведенческая консультация является первой линией, а не психологическая. Объяснение поведения пациента как «намеренного» ошибочно.

Миф 2: «Наказанием можно исправить ребёнка»

Доказательства: NASPGHAN/ESPGHAN — наказание противопоказано; повышает самооценку и копинг

Миф 3: «Клизма — вмешательство первой линии»

Доказательства: пероральный ПЭГ предпочтительнее; клизма травматична, вторая линия.

Миф 4: «Изменения в диете достаточно сами по себе»

Доказательства: клетчатка/вода — умеренный адъювантный эффект; коррекция импакции и поддерживающая терапия требуют PEG.

Миф 5: «Энкопрез проходит с возрастом, не требует лечения»

Доказательства: хронизация без лечения, социально-эмоциональное бремя; рекомендуется активное вмешательство.

Миф 6: «Пробиотики излечивают энкопрез»

Доказательства: Cochrane — значимый эффект пробиотиков не доказан.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C01 Encopresis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258–274.
4. NICE CG99. Constipation in children and young people. 2010.
5. Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev 2016;(8):CD009118.
6. Sakakibara R., Tsunoyama K., Hosoi H. et al. Influence of body position on defecation in humans. LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms 2010;2(1):16–21.