МКБ-11GA34.41	ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (PMDD) Premenstrual dysphoric disorder
МКБ-10N94.3	Синдром предменструального напряжения
DSM-5-TRN94.3	Предменструальное дисфорическое расстройство

1. Определение и нозология

Предменструальное дисфорическое расстройство (МКБ-11: GA34.41; DSM-5-TR: N94.3) — рецидивирующее расстройство, характеризующееся значительными эмоциональными и поведенческими симптомами в последнюю неделю перед менструальным циклом (лютеиновая фаза), которые полностью проходят в течение нескольких дней после начала менструации. Отличается от предменструального синдрома (ПМС) клинической тяжестью и значительными функциональными нарушениями.

2. История

• Frank R.T. (1931) — Термин «предменструальное напряжение».
• DSM-IV (1994) — «Premenstrual Dysphoric Disorder» в исследовательской категории раздела III.
• DSM-5 (2013) — официально принят как диагноз в категории депрессивных расстройств.
• МКБ-11 (2019) — как отдельная категория в рамках расстройств настроения.

3. Эпидемиология

• Распространённость у женщин репродуктивного возраста: 3–8% (обзор Yonkers K.A. et al. Lancet 2008).
• ПМС — более лёгкая форма — у 30–80% женщин.
• Коморбидность: большое депрессивное расстройство, тревога, биполярное расстройство — повышает риск.
• Суицидальные мысли значительно усиливаются в лютеиновой фазе.

4. Этиология и патогенез

• Генетика: наследуемость ~30–50% (близнецовые исследования Treloar S.A. et al. Psychol Med 2002).
• Гормональная чувствительность: У пациенток с PMDD уровни овариальных гормонов (эстроген, прогестерон) в норме; однако чувствительность повышено — аллопрегнанолон (метаболит прогестерона) оказывает аномальное действие на ГАМК-А рецепторы (Schmidt P.J. et al. NEJM 1998 исследование супрессии яичников и добавления гормонов).
• Серотонинергическая дисрегуляция: Быстрый эффект СИОЗС (1–2 дня, в отличие от классической депрессии) поддерживает этот механизм.

5. Клиническая картина

5.1 Аффективные и поведенческие симптомы (в лютеиновой фазе)

• Аффективная лабильность (резко меняющееся настроение, плаксивость, rejection sensitivity).
• Раздражительность и гневные вспышки (межличностный конфликт).
• Сниженное настроение, безнадежность, самокритика.
• Тревога, напряжение.

5.2 Поведенческие и соматические симптомы

• Снижение интереса к обычной деятельности.
• Трудности концентрации.
• Летаргия и утомляемость.
• Изменение аппетита (особенно потребность в углеводах), переедание.
• Нарушение сна (инсомния или гиперсомния).
• Чувство потери контроля.
• Соматические — вздутие тела, боль в спине, головная боль, чувствительность груди.

5.3 Длительность и ритм

Симптомы начинаются в лютеиновой фазе (за 1 неделю до менструации), полностью проходят в течение нескольких дней после начала менструации; полная ремиссия в фолликулярной фазе (после менструации).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11)

A. В большинстве менструальных циклов 5+ симптомов в последнюю неделю лютеиновой фазы; уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации; полная ремиссия в постменструальной фазе.

B. Как минимум 1 из следующих:

1. Аффективная лабильность;
2. Раздражительность или гнев;
3. Сниженное настроение или самокритика;
4. Тревога и напряжение.

C. Дополнительные симптомы из следующих (B + C в сумме 5+):

5. Снижение интереса;
6. Трудности концентрации;
7. Летаргия, утомляемость;
8. Изменение аппетита, переедание;
9. Нарушение сна;
10. Чувство потери контроля;
11. Соматические (вздутие, боль и т.д.).

D. Значительный дистресс или функциональные нарушения

E. Проспективный дневник настроения ≥ 2 циклов — обязательно для подтверждения диагноза.

F. Симптомы не являются обострением симптомов другого психического расстройства (БДР, панического, дистимического) (ПМДР — отдельный диагноз; но может возникать на фоне этих расстройств — «предменструальное обострение»).

6.2 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — ритм симптомов, связанных с циклом.
2. Проспективный дневник настроения в течение 2 циклов — DRSP (Daily Record of Severity of Problems, Endicott J.) или PRISM (Premenstrual Record of Impact and Severity of Menstruation) — диагноз нельзя подтвердить ретроспективным анамнезом.
3. Скрининг коморбидности (депрессия, тревога, биполярное).
4. Соматические причины (щитовидная железа, анемия, поликистоз яичников).

6.3 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• DRSP или PRISM — дневник настроения.
• PHQ-9, GAD-7 — коморбидность.
• Гинекологический осмотр и ТТГ — для исключения соматических причин.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (ACOG · ISPMD · APA 2010)

1. СИОЗС первая линия: флуоксетин, сертралин, пароксетин (одобрение FDA для ПМДР), эсциталопрам. Возможны два режима:
   • Постоянные (ежедневно): во всем цикле.
   • Интермиттирующий приём в лютеиновую фазу: от овуляции до начала менструации (14 дней) — одинаково эффективно (Steiner M. et al. NEJM 1995 РКИ).
2. Подавление гормонов — комбинированные оральные контрацептивы (особенно содержащие дроспиренон — Yaz, Beyaz; одобрены FDA); агонисты ГнРГ (лейпролид) при рефрактерных случаях.
3. Овариэктомия — последний выбор, при рефрактерных тяжёлых случаях; с заместительной эстрогенной терапией.
4. КПТ — Адъюнктивно; обзоры Lustyk M.K. et al. показали умеренный эффект.
5. Образ жизни: физическая активность, снижение кофеина и алкоголя — адъювант.
6. Добавка кальция (1200 мг/сут) — Thys-Jacobs S. et al. Am J Obstet Gynecol 1998 РКИ — умеренный эффект; в роли адъюнкта.

8.2 Уточнения по источникам

• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Practice Bulletin: СИОЗС первая линия; пероральные контрацептивы — вторая.
• Консенсус ISPMD (International Society for Premenstrual Disorders): длительный или лютеиновый СИОЗС одинаковой эффективности; рефрактерность к ГнРГ.

Методики лечения

1. Ежедневный учет тяжести проблем (DRSP — Daily Record of Severity of Problems) — Endicott J. — 21 симптом, ежедневная регистрация по 1–6 баллов; для диагноза ПМДР требуется проспективное наблюдение в течение 2 циклов.
2. СИОЗС — Режим лютеиновой фазы — От овуляции (14-й день) до начала менструации; эффективно как при непрерывном применении. Steiner M. et al. NEJM 1995.
3. Пероральный контрацептив, содержащий дроспиренон — Yaz, Beyaz — одобрение FDA для ПМДР; гормональная стабилизация.
4. Агонист ГнРГ (лейпролид) — Подавление функции яичников в рефрактерных случаях; риск остеопороза при длительном применении.

9. Прогноз

• У большинства пациентов значительное улучшение при применении СИОЗС или гормональной терапии.
• Продолжается в течение репродуктивного периода; ремиссия после менопаузы.
• Наблюдение — симптомы цикла, комплаентность, побочные эффекты, коморбидность.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ПМДР — это „женская слабость воли“, а не медицинское расстройство»

Доказательства: Schmidt P.J. NEJM 1998 — подавление овариальных гормонов устраняет симптомы, возобновление гормонов возвращает симптомы; нейробиологически обоснованное расстройство. Официальный диагноз DSM-5 и МКБ-11.

Миф 2: «ПМДР — это то же самое, что ПМС, разницы нет»

Доказательства: ПМС — у 30–80% женщин в лёгкой форме; PMDD характеризуется клинической тяжестью и функциональными нарушениями — 3–8% женщин.

Миф 3: «СИОЗС не оказывает значимого эффекта при ПМДР, нужно ждать как при депрессии»

Доказательства: СИОЗС при ПМДР оказывает быстрый эффект (в течение 1–2 дней) — фармакокинетический механизм, отличный от большой депрессии; прямое воздействие на серотонинергическую систему.

Миф 4: «Эффективно только гормональное лечение (беременность, заместительная гормональная терапия)»

Доказательства: СИОЗС и гормональная терапия — оба эффективны; СИОЗС — первая линия (для большинства пациентов); гормональная — при гинекологической коморбидности или по выбору пациента.

Миф 5: «Растительные препараты (витекс, масло примулы вечерней, зверобой) излечивают ПМДР»

Доказательства: прутняк (Vitex agnus-castus) — в некоторых исследованиях умеренный эффект при ПМС; доказательная база для ПМДР ограничена. Масло примулы вечерней — Cochrane отрицательные результаты. Зверобой — риск взаимодействия с СИОЗС.

Миф 6: «Краниосакральная терапия, гомеопатия, акупунктура устраняют ПМДР»

Доказательства: эффективность этих комплементарных вмешательств при ПМДР не доказана.

Миф 7: «Диагноз ПМДР можно поставить на основании ретроспективного анамнеза»

Доказательства: ретроспективные записи ненадёжны; обязателен проспективный дневник в течение 2 циклов для постановки диагноза — это наиболее частая причина невыявления.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. GA34.41 Premenstrual dysphoric disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Yonkers K.A., O'Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200–1210.
4. Schmidt P.J., Nieman L.K., Danaceau M.A., Adams L.F., Rubinow D.R. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. NEJM 1998;338(4):209–216.
5. Steiner M., Steinberg S., Stewart D. et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. NEJM 1995;332(23):1529–1534.
6. Thys-Jacobs S., Starkey P., Bernstein D., Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(2):444–452.
7. ACOG Practice Bulletin No. 15. Premenstrual syndrome. 2000 (reviewed).
8. Nevatte T., O’Brien P.M.S., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch Womens Ment Health 2013;16(4):279–291.
9. Ismaili E., Walsh S., O’Brien P.M.S. et al. Fourth consensus of the International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD): auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder. Arch Womens Ment Health 2016;19(6):953–958.
10. Treloar S.A., Heath A.C., Martin N.G. Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms. Psychol Med 2002;32(1):25–38.
11. Marjoribanks J., Brown J., O’Brien P.M.S., Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD001396.
12. Endicott J., Nee J., Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health 2006;9(1):41–49.
13. Lustyk M.K.B., Gerrish W.G., Shaver S., Keys S.L. Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch Womens Ment Health 2009;12(2):85–96.