МКБ-116E61	ВТОРИЧНЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Secondary psychotic syndrome
МКБ-10F06.2	Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство
DSM-5-TRF06.2	Психотическое расстройство вследствие другого медицинского состояния, с бредом

1. Определение и нозология

Вторичный психотический синдром (МКБ-11: 6E61 Secondary Psychotic Syndrome; DSM-5-TR: F06.2/F06.0 Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition) — психотический эпизод, развивающийся в контексте другого медицинского состояния (аутоиммунного, инфекционного, эндокринного, метаболического, неврологического) или вещества. Вмешательство первой линии — лечение, направленное на основную этиологию.

2. История

• Термин «симптоматический психоз» сформировался в XX веке.
• Dalmau J. (2007) — открытие анти-NMDA-R энцефалита; революция в аутоиммунном психозе.
• Graus F. et al. (2016) — клиническое руководство по аутоиммунному энцефалиту.

3. Эпидемиология

• 3–8% всех случаев первого эпизода психоза имеют вторичную этиологию.
• Анти-NMDA-R энцефалит — редкий, но обратимый психоз у молодых женщин; паранеопластический с тератомой.
• Гепатоцеребральная энцефалопатия, волчаночная энцефалопатия.

4. Этиология и патогенез

• Аутоиммунные причины: анти-NMDA-R, анти-LGI1, анти-CASPR2 энцефалит; Хашимото (антитела к TPO); волчанка (НПСВК).
• Инфекционные: ВИЧ, сифилис, герпетический энцефалит, COVID-19.
• Эндокринные причины: гипер/гипотиреоз, нарушения кортизола (Кушинг, Аддисон), нарушения паращитовидных желез (гиперкальциемия).
• Метаболические причины: Уремия, печёночная энцефалопатия, гипонатриемия, гипо/гипергликемия, дефицит B12, болезнь Вильсона.
• Неврологические причины: опухоль мозга, инсульт, эпилепсия (постиктальная), деменция.
• Вещество-индуцированное: амфетамин, кокаин, каннабис, галлюциноген, отмена алкоголя, стероиды.
• Паранеопластические причины: овариальная тератома (анти-NMDA-R), мелкоклеточный рак лёгкого.

5. Клиническая картина

• Психотические симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное поведение).
• Атипичные особенности (характерные для аутоиммунного энцефалита):
  • Быстрое начало;
  • Двигательные симптомы (кататонические, дистонии, орофациальная дискинезия);
  • Вегетативное расстройство (гипертензия, тахикардия, гипертермия);
  • Приступы;
  • Нарушение сознания.
• По сравнению с классическим психозом (шизофрения) — атипичная презентация вызывает подозрение.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Психотические симптомы.

B. Доказательства медицинского состояния (аутоиммунного, инфекционного, эндокринного, метаболического, неврологического) или воздействия вещества.

C. Психоз не возникает в контексте делирия (но может совпадать с делирием).

D. Не объясняется лучше другим первичным психотическим расстройством.

6.2 Уточнения по источникам

• Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 — клинический подход к аутоиммунному энцефалиту.
• МКБ-11 — психоз, вызванный веществом, сюда НЕ относится: он живёт в главе о веществах (6C40.6 алкоголь, 6C41.6 каннабис и т. д.). 6E61 — только для состояний здоровья вне главы психических расстройств и ставится вместе с диагнозом основного заболевания.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое подозрение — новый психоз, особенно с атипичными особенностями или у молодой женщины.
2. Медицинская оценка:
   • Общий анализ крови, печень/почки, электролиты (Na, Ca), глюкоза, аммиак;
   • ТТГ, антитела к ТПО (Хашимото);
   • Уровень кортизола (Кушинг/Аддисон);
   • ВИЧ, сифилис;
   • АНА, волчаночная панель;
   • B12, фолат, церулоплазмин (Wilson);
   • Токсикологический скрининг.
3. МРТ головного мозга.
4. ЭЭГ — бессудорожный статус, энцефалит.
5. Люмбальная пункция — плеоцитоз, панель антител (anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2, паранеопластические).
6. Скрининг опухоли (при положительных паранеопластических антителах — УЗИ яичников, МРТ таза, КТ грудной клетки).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Вышеуказанная лабораторная панель.
• МРТ, ЭЭГ.
• Панель антител в ЦСЖ.
• Скрининг опухоли.

8. Лечение

1. Этиологическое лечение — первая линия:
   • Аутоиммунный энцефалит — IV метилпреднизолон 1 г × 5 дней → IVIG и/или плазмаферез; вторая линия ритуксимаб, циклофосфамид;
   • Паранеопластические — лечение опухоли (овариальная тератома хирургически);
   • Эндокринные — коррекция тиреоидных гормонов, кортизола, кальция;
   • Инфекционные — антибиотик, противовирусные;
   • Метаболические — коррекция нарушения;
   • Лекарственно-индуцированное — отмена подозреваемого препарата.
2. Симптоматическое психиатрическое вмешательство — до получения результата этиологического лечения:
   • Атипичный антипсихотик (кветиапин, оланзапин) — с осторожностью;
   • В случае аутоиммунного энцефалита — типичный антипсихотик (галоперидол) запрещён — Риск ЗНС и усиление заболевания;
   • Бензодиазепин (лоразепам) — острая ажитация.
3. ЭСТ — альтернатива при рефрактерной кататонии или аутоиммунном энцефалите.

Уточнения по источнику

• Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 — протоколы аутоиммунного энцефалита.
• APA Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Levenson).

Методики лечения

1. Иммунотерапия (аутоиммунный энцефалит) — в/в стероиды → ВВИГ → плазмаферез → ритуксимаб/циклофосфамид.
2. Лечение опухоли (паранеопластическое) — Хирургическое или онкологическое лечение.
3. Атипичный антипсихотик — симптоматически — До достижения эффекта этиологического лечения; предпочтительнее кветиапин, оланзапин.
4. ЭСТ при рефрактерности — Эффективен при кататоническом или аутоиммунном энцефалите, не отвечающем на иммунотерапию.

9. Прогноз

• В большинстве случаев отвечает на этиологическое лечение; обратимое состояние.
• Анти-NMDA-R энцефалит — 75% хорошее восстановление при ранней иммунотерапии.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Первый эпизод психоза — это всегда шизофрения»

Доказательства: 3–8% с вторичной этиологией; атипичные признаки требуют внимания; медицинская оценка обязательна при первом эпизоде психоза.

Миф 2: «Типичный антипсихотик (галоперидол) безопасен при любом психотическом эпизоде»

Доказательства: при подозрении на аутоиммунный энцефалит галоперидол и аналогичные антипсихотики I поколения запрещено — Риск ЗНС, усиление заболевания.

Миф 3: «Анти-NMDA-рецепторный энцефалит редок, не стоит его искать»

Доказательства: атипичный психоз + двигательные симптомы + приступы у молодой женщины — классическая картина анти-NMDA-R; тест на антитела спасает жизнь; обратимое состояние.

Миф 4: «Если медицинская причина не найдена, ставится психиатрический диагноз — искать больше не нужно»

Доказательства: атипичная клиническая картина требует расширенного поиска (ЦСЖ, МРТ, панель паранеопластических маркеров).

Миф 5: «Иммунотерапия не подходит для психиатрических состояний»

Доказательства: при наличии доказательств аутоиммунного энцефалита иммунотерапия первой линии; стандартные антипсихотики неэффективны.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6E61 Secondary psychotic syndrome. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
4. Dalmau J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–1098.
5. Levenson J.L. (ed.). APA Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2018.