Вторичный психотический синдром (Secondary psychotic syndrome)

МКБ-10F06.2	Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство
DSM-5-TRF06.2	Психотическое расстройство вследствие другого медицинского состояния, с бредом

1. Определение и нозология

Вторичный психотический синдром (МКБ-11: 6E61 Secondary Psychotic Syndrome; DSM-5-TR: F06.2/F06.0 Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition) — психотический эпизод, развивающийся в контексте другого медицинского состояния (аутоиммунного, инфекционного, эндокринного, метаболического, неврологического) или вещества. Вмешательство первой линии — лечение, направленное на основную этиологию.

2. История

• Термин «симптоматический психоз» сформировался в XX веке.
• Dalmau J. (2007) — открытие анти-NMDA-R энцефалита; революция в аутоиммунном психозе.
• Graus F. et al. (2016) — клиническое руководство по аутоиммунному энцефалиту.

3. Эпидемиология

• 3–8% всех случаев первого эпизода психоза имеют вторичную этиологию.
• Анти-NMDA-R энцефалит — редкий, но обратимый психоз у молодых женщин; паранеопластический с тератомой.
• Гепатоцеребральная энцефалопатия, волчаночная энцефалопатия.

4. Этиология и патогенез

• Аутоиммунные причины: анти-NMDA-R, анти-LGI1, анти-CASPR2 энцефалит; Хашимото (антитела к TPO); волчанка (НПСВК).
• Инфекционные: ВИЧ, сифилис, герпетический энцефалит, COVID-19.
• Эндокринные причины: гипер/гипотиреоз, нарушения кортизола (Кушинг, Аддисон), нарушения паращитовидных желез (гиперкальциемия).
• Метаболические причины: уремия, печёночная энцефалопатия, гипонатриемия, гипо/гипергликемия, дефицит B12, болезнь Вильсона.
• Неврологические причины: опухоль мозга, инсульт, эпилепсия (постиктальная), деменция.
• Вещество-индуцированное: амфетамин, кокаин, каннабис, галлюциноген, отмена алкоголя, стероиды.
• Паранеопластические причины: овариальная тератома (анти-NMDA-R), мелкоклеточный рак лёгкого.

5. Клиническая картина

• Психотические симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное поведение).
• Атипичные особенности (характерные для аутоиммунного энцефалита):
  • Быстрое начало;
  • Двигательные симптомы (кататонические, дистонии, орофациальная дискинезия);
  • Вегетативное расстройство (гипертензия, тахикардия, гипертермия);
  • Приступы;
  • Нарушение сознания.
• По сравнению с классическим психозом (шизофренией) — атипичная клиническая картина вызывает подозрение.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Психотические симптомы.

B. Доказательства медицинского состояния (аутоиммунного, инфекционного, эндокринного, метаболического, неврологического) или воздействия вещества.

C. Психоз не диагностируется, если возникает исключительно в контексте делирия (но может совпадать с делирием).

D. Не объясняется лучше другим первичным психотическим расстройством.

6.2 Различия между источниками

• Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 — клинический подход к аутоиммунному энцефалиту.
• МКБ-11 — психоз, вызванный веществом, сюда НЕ относится: он рассматривается в главе о веществах (6C40.6 алкоголь, 6C41.6 каннабис и т. д.). 6E61 — только для состояний здоровья вне главы психических расстройств и ставится вместе с диагнозом основного заболевания.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое подозрение — новый психоз, особенно с атипичными особенностями или у молодой женщины.
2. Медицинская оценка:
   • Общий анализ крови, печень/почки, электролиты (Na, Ca), глюкоза, аммиак;
   • ТТГ, антитела к ТПО (Хашимото);
   • Уровень кортизола (Кушинг/Аддисон);
   • ВИЧ, сифилис;
   • АНА, волчаночная панель;
   • B12, фолат, церулоплазмин (Wilson);
   • Токсикологический скрининг.
3. МРТ головного мозга.
4. ЭЭГ — бессудорожный статус, энцефалит.
5. Люмбальная пункция — плеоцитоз, панель антител (anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2, паранеопластические).
6. Скрининг опухоли (при положительных паранеопластических антителах — УЗИ яичников, МРТ таза, КТ грудной клетки).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Вышеуказанная лабораторная панель.
• МРТ, ЭЭГ.
• Панель антител в ЦСЖ.
• Скрининг опухоли.

8. Лечение

1. Этиологическое лечение — первая линия:
   • Аутоиммунный энцефалит — в/в метилпреднизолон 1 г × 5 дней → ВВИГ и/или плазмаферез; вторая линия ритуксимаб, циклофосфамид;
   • Паранеопластические — лечение опухоли (хирургическое удаление овариальной тератомы);
   • Эндокринные — коррекция тиреоидных гормонов, кортизола, кальция;
   • Инфекционные — антибиотик, противовирусные;
   • Метаболические — коррекция нарушения;
   • Лекарственно-индуцированное — отмена подозреваемого препарата.
2. Симптоматическое психиатрическое вмешательство — до получения результата этиологического лечения:
   • Атипичный антипсихотик (кветиапин, оланзапин) — с осторожностью;
   • В случае аутоиммунного энцефалита — типичный антипсихотик (галоперидол) противопоказан (риск ЗНС и усиление заболевания);
   • Бензодиазепин (лоразепам) — острая ажитация.
3. ЭСТ — альтернатива при рефрактерной кататонии или аутоиммунном энцефалите.

8.1 Методики лечения

1. Иммунотерапия (аутоиммунный энцефалит) — в/в стероиды → ВВИГ → плазмаферез → ритуксимаб/циклофосфамид.
2. Лечение опухоли (паранеопластическое) — хирургическое или онкологическое лечение.
3. Атипичный антипсихотик — симптоматически — до достижения эффекта этиологического лечения; предпочтительнее кветиапин, оланзапин.
4. ЭСТ при рефрактерности — эффективен при кататоническом или аутоиммунном энцефалите, не отвечающем на иммунотерапию.

8.2 Различия между источниками

• Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 — протоколы аутоиммунного энцефалита.
• APA Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Levenson).

9. Прогноз

• В большинстве случаев отвечает на этиологическое лечение; обратимое состояние.
• Анти-NMDA-R энцефалит — у 75% хорошее восстановление при ранней иммунотерапии.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Первый эпизод психоза — это всегда шизофрения»

Доказательства: 3–8% с вторичной этиологией; атипичные признаки требуют внимания; медицинская оценка обязательна при первом эпизоде психоза.

Миф 2: «Типичный антипсихотик (галоперидол) безопасен при любом психотическом эпизоде»

Доказательства: при подозрении на аутоиммунный энцефалит галоперидол и аналогичные антипсихотики I поколения запрещены (риск ЗНС, усиление заболевания).

Миф 3: «Анти-NMDA-рецепторный энцефалит редок, не стоит его искать»

Доказательства: атипичный психоз + двигательные симптомы + приступы у молодой женщины — классическая картина анти-NMDA-R; тест на антитела спасает жизнь; обратимое состояние.

Миф 4: «Если медицинская причина не найдена, ставится психиатрический диагноз — искать больше не нужно»

Доказательства: атипичная клиническая картина требует расширенного поиска (ЦСЖ, МРТ, панель паранеопластических маркеров).

Миф 5: «Иммунотерапия не подходит для психиатрических состояний»

Доказательства: при наличии доказательств аутоиммунного энцефалита иммунотерапия первой линии; стандартные антипсихотики неэффективны.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6E61 Secondary psychotic syndrome. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
4. Dalmau J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–1098.
5. Levenson J.L. (ed.). APA Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2018.