МКБ-116C40	РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ Disorders due to use of alcohol
МКБ-10F10	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя
DSM-5-TRF10.20	Расстройство употребления алкоголя, умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства употребления алкоголя (МКБ-11: 6C40; DSM-5-TR: F10.20 Расстройство употребления алкоголя, AUD) — группа расстройств, характеризующихся нарушением контроля над употреблением алкоголя, продолжением употребления, несмотря на причинение физического или психологического вреда. Подтипы в МКБ-11: вредный паттерн употребления (6C40.1), алкогольная зависимость (6C40.2), интоксикация (6C40.3), синдром отмены (6C40.4), алкоголь-индуцированные делирий, психотические, аффективные, тревожные расстройства.

2. История

• Jellinek E.M. (1960) — «The Disease Concept of Alcoholism» — алкоголизм как болезнь.
• DSM-IV — «Злоупотребление» и «Зависимость» — отдельные категории.
• DSM-5 (2013) — единое «Alcohol Use Disorder» (лёгкая, средняя, тяжёлая степень).
• МКБ-11 — разделение на эпизодическое вредное употребление или паттерн зависимости.

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость: 14–29% (NIAAA NESARC); годовая 5–14%.
• Пол: у мужчин в 2–3 раза выше, но у женщин наблюдается рост.
• Смертность: 3 млн смертей в год в мире (ВОЗ).
• Коморбидность: БДР, тревога, ПТСР, ПРЛ, другое употребление ПАВ, заболевание печени, сердечно-сосудистая патология.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость ~49% (95% ДИ 43–53) (Verhulst B. et al. Psychol Med 2015).
• Нейробиологически — дофаминовый контур вознаграждения, системы ГАМК, глутамата, опиоидов.
• Среда — сверстники, стресс, доступность алкоголя, культурная норма.
• Генетические маркеры — ADH1B, ALDH2 (защитные в азиатской популяции).

5. Клиническая картина

5.1 Синдром зависимости (критерии DSM-5-TR, ≥ 2 из 11)

• Более частое/длительное использование;
• Попытки сокращения безуспешны;
• Большую часть времени тратит на приобретение вещества, его употребление и восстановление;
• Тяга к употреблению (craving);
• Нарушение работы/учебы;
• Продолжение, несмотря на социально-интерперсональную проблему;
• Отказ от важных видов деятельности;
• Использование в опасной ситуации;
• Продолжение, несмотря на физическую/психологическую проблему;
• Толерантность;
• Синдром отмены.

5.2 Интоксикация

• Расторможенность, дизартрия, атаксия, нистагм, когнитивное нарушение.
• Тяжёлая интоксикация — кома, угнетение дыхания, гипогликемия, смерть.

5.3 Синдром отмены (withdrawal)

• Лёгкая: тремор, потливость, тахикардия, тревога, тошнота (через 6–24 часа после последнего употребления).
• Средняя степень: вегетативная гиперактивность, галлюцинации (алкогольный галлюциноз).
• Тяжёлое: delirium tremens (DT) — 48–96 часов; изменения сознания, галлюцинации, вегетативный криз; смертность среди госпитализированных пациентов ~1–4% (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); в исторических сериях без лечения — существенно выше; судороги.

5.4 Осложнения

• Вернике-Корсаков (дефицит B1), алкогольная болезнь печени, кардиомиопатия, полинейропатия, ФАС при беременности.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR — ≥ 2 из 11 критериев (лёгкая 2–3, средняя 4–5, тяжёлая ≥ 6); МКБ-11 — паттерн употребления (эпизод употребления с вредными последствиями, паттерн употребления с вредными последствиями, зависимость); «опасное употребление» относится не к 6C4x, а к коду QE10. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Уточнения по источникам

• WHO AUDIT (Saunders 1993) — 10-пунктовый скрининг.
• NICE CG115 — диагностика и лечение алкогольных расстройств.
• SAMHSA TIP — международные протоколы.

6.3 Алгоритм диагностики

1. AUDIT, AUDIT-C скрининг на уровне первичной помощи.
2. Клиническое интервью — TLFB (Timeline Followback) паттерн употребления.
3. Лабораторно: ГГТ, АСТ/АЛТ, MCV, CDT (углеводдефицитный трансферрин), общий анализ крови.
4. Коморбидность (БДР, тревога, ПТСР, соматические заболевания).
5. Риск отмены (CIWA-Ar).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• AUDIT, CIWA-Ar (тяжесть отмены).
• ГГТ, MCV, CDT, трансаминазы.
• Уровень тиамина.
• ЭКГ, УЗИ сердца (кардиомиопатия).
• Скрининг коморбидности.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG115 · SAMHSA TIP 49 · APA 2018)

1. Детоксикация:
   • Лёгкая (CIWA-Ar <10) — амбулаторно;
   • Умеренно-тяжёлая — стационарно (госпитализация);
   • Бензодиазепин (лоразепам, диазепам) — золотой стандарт лечения отмены;
   • Тиамин 100–300 мг в/в или в/м × 3–5 дней (профилактика Вернике — ДО введения глюкозы);
   • Гидратация, коррекция электролитов.
2. Противорецидивная фармакотерапия:
   • Налтрексон (перорально 50 мг или в/м Вивитрол 380 мг ежемесячно) — первая линия; снижает влечение (cravings).
   • Акампросат (666 мг × 3 раза/день) — первая линия; поддержание абстиненции.
   • Дисульфирам — вторая линия; у мотивированного пациента; аверсивная реакция.
   • Топирамат, габапентин — off-label.
3. Психосоциальное вмешательство: Мотивационное интервью (MI), КПТ, 12-шаговая фасилитация (AA, NA), управление подкреплением (contingency management).
4. SAMHSA — сочетанное расстройство употребления и психиатрическая коморбидность (dual diagnosis).
5. Длительная профилактика рецидивов.

8.2 Уточнения по источникам

• NICE CG115 (2011).
• APA Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with Alcohol Use Disorder (2018).
• SAMHSA TIP 49 (2009).

Методики лечения

1. Мотивационное интервью (MI — Motivational Interviewing) — Миллер (Miller W.R.), Роллник (Rollnick S.) — Повышение готовности к изменению поведения; направлено на «амбивалентность».
2. КПТ для употребления вещества — Распознавание триггеров, управление влечением (cravings), навыки совладания (coping), профилактика рецидивов.
3. Налтрексон, акампросат, дисульфирам — Противорецидивная фармакотерапия.
4. Поддержка программы «12 шагов» (12-Step Facilitation — AA, NA) — Project MATCH РКИ — сравнительная эффективность с КПТ и MI.
5. AUDIT, CIWA-Ar — Скрининг и тяжесть отмены.

9. Прогноз

• При мультимодальном подходе 40–50% длительной ремиссии.
• Коморбидное БДР, ПРЛ, другое ПАВ — плохой прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Алкоголизм — это слабость характера»

Доказательства: Jellinek 1960; ВОЗ — расстройство употребления алкоголя является медицинским состоянием; наследственность 50–60%.

Миф 2: «Детоксикация сама по себе — это лечение»

Доказательства: детоксикация — первый шаг; требуется вмешательство для предотвращения рецидива; только детоксикация — 90%+ рецидивов.

Миф 3: «Налтрексон делает алкоголь „неприемлемым“»

Доказательства: налтрексон снижает влечение и уменьшает «reward»-эффект алкоголя; отличается от дисульфирама.

Миф 4: «Пациент должен достичь „rock bottom“ до начала лечения»

Доказательства: раннее вмешательство более эффективно; концепция «rock bottom» не имеет доказательной базы.

Миф 5: «Алкоголь — самое безопасное вещество, не требует лечения»

Доказательства: ВОЗ — алкоголь ежегодно вызывает 2,6 млн смертей (ВОЗ 2024, данные 2019 г.); смертность при ДТ среди госпитализированных пациентов ~1–4% (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); в исторических сериях без лечения — существенно выше.

Миф 6: «Небольшое количество алкоголя безопасно для беременной»

Доказательства: CDC, AAP — любое количество алкоголя при беременности создаёт риск ФАС; «безопасной» дозы нет.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C40 Disorders due to use of alcohol. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG115. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management. 2011.
4. APA. Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with AUD. 2018.
5. SAMHSA. TIP 49: Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice. 2009.
6. Anton R.F. et al. COMBINE trial. JAMA 2006;295(17):2003–2017.
7. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity. J Stud Alcohol 1997;58(1):7–29.
8. Verhulst B., Neale M.C., Kendler K.S. The heritability of alcohol use disorders: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Med 2015;45(5):1061–1072.
9. Schuckit M.A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med 2014;371(22):2109–2113.
10. Saunders J.B., Aasland O.G., Babor T.F. et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Addiction 1993;88(6):791–804.
11. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2013.