ПСИХИЧЕСКИЕ ИЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ, РОДАМИ ИЛИ ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ, С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

1. Определение и нозология

Послеродовой психоз (ПРП; МКБ-11: 6E21; DSM-5-TR: Кратковременное психотическое расстройство или биполярное расстройство I типа со спецификатором послеродового начала) — остро возникший психотический эпизод после родов (обычно в первые 2 недели); галлюцинации, бред, когнитивная дезорганизация, лабильность настроения. Является медицинской неотложной ситуацией — высокий риск детоубийства (~4%) и суицида матери.

2. История

• Marcé L.V. (1858) — классическое описание послеродового психоза.
• Bergink V. et al. (2015) — 4-ступенчатый алгоритм лечения.
• NICE CG192 — перипартальные психические состояния.

3. Эпидемиология

• Заболеваемость: 1–2/1000 рождений.
• У женщин с историей биполярного расстройства — 25–50%; при предшествующей истории PPP — 30%.
• Коморбидность: в большинстве случаев биполярное расстройство как основное.
• Смертность: детоубийство 4%, суицид до 5% (без лечения).

4. Этиология и патогенез

• Гормональное — резкое падение эстрогена и прогестерона после родов.
• Депривация сна.
• Предрасположенность к биполярному расстройству (большинство PPP — проявление биполярного эпизода).
• Семейный анамнез.

5. Клиническая картина

• Быстрое начало (24–72 часа, типично в первые 2 недели).
• Полиморфные психотические симптомы — бред (особенно о младенце — младенец «дьявол» или «одержимый»; мать «должна избавиться»), галлюцинации.
• Лабильность настроения — маниакальные или депрессивные компоненты.
• Когнитивная дезорганизация, спутанность.
• Тяжёлое нарушение сна.
• Поведение — странное, чрезмерное, нарушение ухода за младенцем.
• Высокий риск: суицид матери, вред младенцу (инфантицид).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

Клинический диагноз: острый психотический эпизод с началом после родов; кодируется в категории биполярного маниакального или острого психотического + уточнитель перипартального начала.

6.2 Уточнения по источникам

• NICE CG192 — неотложное медицинское состояние.
• RCPsych (Royal College of Psychiatrists) — стандарты перинатальной психиатрической помощи.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью — быстрое начало, характер симптомов.
2. Медицинская оценка — исключение послеродовых медицинских состояний (тиреоидит, инфекция, энцефалопатия, эклампсия, дефицит B12).
3. Лабораторные — TSH, общий анализ крови, электролиты, печёночные, почечные, аммиак, глюкоза, маркеры инфекции.
4. МРТ головного мозга и ЭЭГ — при атипичной презентации или неврологических симптомах (аутоиммунный энцефалит — особенно anti-NMDA-R!).
5. Токсикологический скрининг.
6. Оценка риска суицида и детоубийства (C-SSRS, безопасность младенца).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Клиническая психиатрия и неврология.
• Вышеуказанная медицинская панель.
• Антитела к NMDA-R (CSF) — в атипичных случаях.
• C-SSRS, безопасность младенца.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG192 · Bergink 2015)

1. Срочная госпитализация обязательна — для матери и ребёнка; по возможности Mother-Baby Unit (совместная госпитализация матери и ребёнка).
2. 4-ступенчатый алгоритм Bergink (Am J Psychiatry 2015):
   • Шаг 1: Бензодиазепин (лоразепам) для острой стабилизации;
   • Шаг 2: Атипичный антипсихотик (оланзапин, кветиапин, рисперидон);
   • Шаг 3: Добавление лития;
   • Шаг 4: ЭСТ при рефрактерных или кататонических особенностях.
3. При биполярном расстройстве в большинстве случаев — литий первой линии. Вальпроат противопоказан женщинам детородного возраста и допустим только при выполнении условий Программы предотвращения беременности (EMA/MHRA 2018); при биполярном расстройстве во время беременности противопоказан абсолютно.
4. Решение о грудном вскармливании — литий является относительным противопоказанием при грудном вскармливании (проникает в молоко); оланзапин и кветиапин относительно безопасны; обсуждение с пациентом и семьёй.
5. Риск рецидива в последующих беременностях высок (~30–40%) — профилактический литий рассматривается в пери- и послеродовом периоде.
6. ЭСТ — безопасна во время беременности и в послеродовом периоде; быстрый эффект.
7. Мультидисциплинарная координация — психиатр, акушер-гинеколог, педиатр, социальный работник.

8.2 Уточнения по источникам

• NICE CG192 — рекомендация по Mother-Baby Unit.
• Bergink V. et al. Am J Psychiatry 2015 — доказательная база 4-ступенчатого алгоритма.

Методики лечения

1. 4-ступенчатый алгоритм Бергинка (Bergink) — Бензодиазепин → антипсихотик → литий → ЭСТ.
2. Отделение «Мать и дитя» (MBU — Mother-Baby Unit) — Совместная госпитализация матери и младенца; сохранение привязанности и безопасность.
3. ЭСТ в послеродовом периоде — Безопасен при беременности и грудном вскармливании; быстрый эффект; первая линия при кататонических чертах.
4. Профилактический литий при последующих беременностях — Bergink V. et al. Am J Psychiatry 2012 — профилактика рецидивов в пери- и послеродовом периоде.

9. Прогноз

• При адекватном лечении полное восстановление у большинства пациентов.
• Риск рецидива в последующих беременностях высок (~30–40%).
• Важно долгосрочное ведение биполярного расстройства.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «PPP — это сильное проявление „материнских чувств“»

Доказательства: клиническое психотическое состояние; высокий риск инфантицида и суицида; экстренное вмешательство.

Миф 2: «Достаточно наблюдения в домашних условиях»

Доказательства: NICE CG192 — обязательная госпитализация; предпочтительно MBU.

Миф 3: «Антипсихотики и литий запрещены при грудном вскармливании»

Доказательства: оланзапин и кветиапин относительно безопасны при грудном вскармливании; литий проникает в молоко, но может быть рекомендован при мониторинге ребёнка; индивидуальный баланс.

Миф 4: «При последующей беременности не повторится»

Доказательства: в предшествующем анамнезе PPP рецидив ~30–40% (без профилактики до 44%); профилактический план обязателен.

Миф 5: «Анти-NMDA-рецепторный энцефалит редок, искать не нужно»

Доказательства: атипичный психоз + двигательные симптомы + приступы у молодой женщины — классическая картина анти-NMDA-R энцефалита; тест на антитела спасает жизнь.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6E21 Puerperal psychosis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG192. 2014/2018.
4. Bergink V. et al. Treatment of psychosis and mania in the postpartum period. Am J Psychiatry 2015;172(2):115–123.
5. Bergink V. et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012;169(6):609–615.
6. Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 (autoimmune encephalitis).