МКБ-116C43	РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ Disorders due to use of opioids
МКБ-10F11	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов
DSM-5-TRF11.20	Расстройство употребления опиоидов, умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства употребления опиоидов (МКБ-11: 6C43; DSM-5-TR: F11.20 Расстройство употребления опиоидов, OUD) — нарушенный контроль над употреблением опиоидов (героин, морфин, оксикодон, фентанил и др.) или вредный паттерн употребления. Высокая смертность, связанная с медицинскими и криминальными аспектами (передозировка).

2. История

• Dole V.P., Nyswander M. (1965) — первые исследования метадоновой поддерживающей терапии.
• 2010+ — опиоидная эпидемия в США: от рецептурных опиоидов до кризиса передозировок фентанилом.
• ВОЗ, SAMHSA, NICE — опиоидная агонистная поддерживающая терапия (ОАТ) золотой стандарт.

3. Эпидемиология

• В мире: 40 млн+ пациентов (UNODC); в США ежегодно 80 000+ смертей от передозировки.
• Пол: у мужчин в 2 раза выше.
• Коморбидность: БДР, тревога, ПТСР, ПРЛ, ВИЧ/ВГС, кардиальная патология.
• Смертность: у пациентов с РУО в лечении в 10–20 раз выше по сравнению с популяцией.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 50%.
• Нейробиологическая — влияние μ-опиоидной рецепторной системы на дофаминергический цикл вознаграждения.
• Среда — доступность рецептурных опиоидов, социально-экономические факторы.
• Болевые синдромы — переход от прескрипционного начала к зависимости.

5. Клиническая картина

• Синдром зависимости (те же критерии, что и для AUD).
• Интоксикация — миоз, седация, угнетение дыхания, гипотензия, кома.
• Передозировка — дыхательная депрессия является основной причиной смерти; антидот — налоксон.
• Отмена — начало через 8–24 часа (короткого действия), 36–72 часа (длительного действия метадон); ринорея, слезотечение, мидриаз, тревога, тахикардия, спазмы в животе, диарея, газообразование.
• Отмена не опасна для жизни у взрослых (в отличие от алкоголя/седативных), но тяжела у новорождённых (NAS — Neonatal Abstinence Syndrome).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR: та же структура из 11 критериев, что и при AUD (лёгкая/средняя/тяжёлая). МКБ-11, в отличие от единой шкалы DSM-5-TR, использует три отдельные категории: эпизод употребления с вредными последствиями, вредный паттерн употребления и зависимость. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Уточнения по источникам

• SAMHSA TIP 63 — Medications for Opioid Use Disorder.
• NICE CG52 — опиоидная зависимость.
• WHO mhGAP.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью.
2. Токсикологический скрининг (моча).
3. ВИЧ, HCV, сифилис, тест на беременность.
4. Коморбидность и анамнез передозировки.
5. COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) — тяжесть отмены.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Токсикологический скрининг.
• Шкала COWS.
• ВИЧ, HCV, HBV, сифилис.
• ЭКГ (перед началом приёма метадона — QTc).
• Тест на беременность.

8. Лечение

8.1 ОАТ — опиоидная агонистная терапия (золотой стандарт)

1. Метадон (в клинике поддерживающей терапии, под ежедневным контролем) — полный μ-агонист; 60–120 мг/сут; длительный период полувыведения; мониторинг QTc.
2. Бупренорфин/налоксон (Suboxone) — частичный μ-агонист + налоксон; амбулаторное назначение; низкий потенциал передозировки; «индукция» — начинается в состоянии лёгкой абстиненции.
3. ОАТ значительно снижает смертность и передачу ВИЧ (MacArthur G.J. et al. BMJ 2012 мета-анализ).
4. ОАТ превосходит психосоциальное вмешательство в снижении смертности; однако комбинация с психосоциальным вмешательством (МИ, КПТ, управление подкреплением, поддержка сверстников, 12 шагов — см. «Методы лечения») является оптимальной.

8.2 Антагонисты

• Налтрексон (перорально 50 мг или в/м Вивитрол 380 мг ежемесячно) — пациент должен быть абстинентным 7–10 дней до начала; для мотивированных пациентов или при отсутствии формальных программ поддерживающей терапии.

8.3 Ведение передозировки

• Налоксон — в/м или интраназально; широко распространены; программы «take-home» (на базе сообщества) снижают смертность.

8.4 При беременности

• Метадон или бупренорфин — ОАТ продолжается во время беременности; детокс является противопоказанием (риск рецидива зависимости и потери беременности).
• Вмешательство NAS у новорождённого — морфин или метадон.

8.5 Специфические для источников уточнения

• SAMHSA TIP 63 (2021).
• NICE CG52, NG219 — обновление.
• ВОЗ — ОАТ является золотым стандартом, превосходит абстинентно-ориентированный подход.

Методики лечения

1. Метадоновая поддерживающая терапия (MMT — Methadone Maintenance Therapy) — Модель Доул-Нисвандера; клинически-ориентированная.
2. Бупренорфин/налоксон — Офисный протокол; протокол «Suboxone induction»; благодаря «потолочному» эффекту — меньший потенциал передозировки.
3. Программа выдачи налоксона на дом (Take-Home) — На уровне сообщества; обучение семьи применению антидота.
4. Клиническая шкала отмены опиоидов (COWS — Clinical Opiate Withdrawal Scale) — 11 пунктов; важна при индукции.
5. Налтрексон в/м (Vivitrol) — Ежемесячно; у абстинентного пациента.

9. Прогноз

• Долгосрочная стабилизация и снижение смертности с помощью ОАТ.
• Вмешательство при коморбидности обязательно.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ОАТ (метадон, бупренорфин) заменяет одну наркоманию другой»

Доказательства: ОАТ — это медикаментозное лечение, значительно снижающее смертность, ВИЧ, преступность, социальную дезорганизацию; «чувствительная» анти-ОАТ позиция не имеет доказательной базы. ВОЗ, SAMHSA, NICE — ОАТ является золотым стандартом.

Миф 2: «Детоксикации достаточно, ОАТ не нужна»

Доказательства: Только детоксикация — 90%+ рецидивов, смертность от передозировки наиболее высока сразу после детоксикации (утрата толерантности). ОАТ снижает смертность на 50%+.

Миф 3: «Сверхбыстрая опиоидная детоксикация (UROD) эффективна»

Доказательства: UROD сопровождается смертельными случаями и серьёзными побочными эффектами; доказательства эффективности отсутствуют; SAMHSA и NICE не рекомендуют.

Миф 4: «Беременной женщине необходима детоксикация»

Доказательства: детоксикация при беременности противопоказана; OAT (метадон или бупренорфин) сохраняется.

Миф 5: «Ибогаин или аяуаска излечивают опиоидную зависимость»

Доказательства: не доказано; ибогаин сопровождается сердечной аритмией и случаями смерти (предупреждение FDA); не входит в стандартную практику.

Миф 6: «Налтрексон — препарат первой линии при OUD»

Доказательства: SAMHSA TIP 63 — метадон и бупренорфин более эффективны в снижении смертности; налтрексон — у мотивированного абстинентного пациента.

Миф 7: «Программы выдачи налоксона на дом (take-home) поощряют употребление»

Доказательства: Walley A.Y. et al. BMJ 2013 — программы налоксона в сообществе значительно снижают смертность от передозировки; не увеличивают употребление.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C43 Disorders due to use of opioids. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 63: Medications for Opioid Use Disorder. 2021.
4. NICE CG52, NG219.
5. MacArthur G.J. et al. Opioid substitution treatment and HIV transmission in people who inject drugs. BMJ 2012;345:e5945.
6. Walley A.Y. et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution. BMJ 2013;346:f174.