МКБ-116B06	СЕЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ Selective mutism
МКБ-10F94.0	Элективный мутизм
DSM-5-TRF94.0	Селективный мутизм

1. Определение и нозология

Селективный мутизм (МКБ-11: 6B06; DSM-5-TR: F94.0) — стойкое неговорение ребёнка в определённых социальных ситуациях (например, в школе), несмотря на полное овладение речью, при нормальной речи в других контекстах (например, дома). Типичное тревожное расстройство детского возраста, иногда ошибочно принимаемое за «чрезмерную застенчивость».

2. История

• Kussmaul A. (1877) — «aphasia voluntaria».
• Tramer M. (1934) — «элективный мутизм» — выражение добровольного выбора пациента.
• DSM-IV (1994) — заменён термином «селективный» (не добровольный, а из-за социальной тревоги).
• DSM-5 (2013) — перенесён в категорию тревожных расстройств.

3. Эпидемиология

• Распространённость: 0,7–1% у детей школьного возраста (Bergman R.L. et al. JAACAP 2002).
• Пол: относительно выше у девочек (1,5–2:1).
• Начало: 2–5 лет; типично выявляется при начале посещения школы.
• Коморбидность: социальное тревожное расстройство ~70%, ГТР, другая тревога, расстройство речи или языка.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость — в семейном анамнезе тревога часта (~70% в семье тревожное расстройство).
• Поведенческое торможение (Kagan) — темпераментальная предрасположенность как основной фактор.
• Коморбидные нарушения развития речи и языка (особенно в билингвальной среде) — фактор риска.
• Среда — в двуязычных семьях иногда ошибочно принимается за языковой переход.

5. Клиническая картина

• Отсутствие речи в специфических социальных ситуациях (школа, общественные места).
• Нормальная речь с близкими дома.
• Иногда использование шепота или жестов.
• Академические и социальные нарушения (ответы на вопросы, отношения со сверстниками).
• Сопутствующая застенчивость, социальная отгороженность, соматические жалобы.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Устойчивое молчание в определённых социальных ситуациях (где ожидается речь), при нормальной речи в других ситуациях.

B. Значительное нарушение в академической, профессиональной или социальной коммуникации.

C. Длительность ≥ 1 месяц (исключая первый месяц школы).

D. Необщительность не связана с неспособностью овладеть языком или дискомфортом при использовании этого языка.

E. Не объясняется лучше коммуникативным расстройством (напр., расстройством беглости речи), расстройством аутистического спектра, шизофренией или другим психотическим расстройством.

6.2 Уточнения по источникам

• DSM-5-TR / МКБ-11 — в категории тревожных расстройств; «selective» — не добровольный выбор, а ситуационно-специфический тревожный ответ.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Интервью с родителем, учителем.
2. Видеозаписи речи дома — подтверждение диагноза.
3. SMQ (Selective Mutism Questionnaire).
4. Логопедическая оценка (SLT) — исключение коммуникативного расстройства.
5. Тест слуха.
6. Скрининг коморбидной тревоги, аутизма, нарушения речи.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• SMQ — золотой стандарт; SAS (School Anxiety Scale).
• Логопедическая оценка.
• Аудиометрия.

8. Лечение

1. Поведенческий подход первой линии — ступенчатая экспозиция, техника fading-in (постепенное введение близкого человека в среду).
2. Интегративная поведенческая терапия (Bergman R.L.) — мануализированная, с участием семьи + школы.
3. Школьное вмешательство — ступенчатое увеличение коммуникативных требований, координация с учителем.
4. СИОЗС (флуоксетин, сертралин) — при среднетяжёлых и тяжёлых случаях или при отсутствии ответа на поведенческое вмешательство. Black B. et al. JAACAP 1994 РКИ.
5. Уменьшение аккомодации — прекращение речи родителя вместо ребёнка.

Уточнения по источнику

• AACAP — поведенческое вмешательство первой линии, СИОЗС адъюнктивно.
• NICE — применяются принципы лечения тревожных расстройств.

Методики лечения

1. Техника постепенного введения (Fading-In) — Пациент разговаривает с человеком, с которым ему комфортно; постепенно в этот контекст вводится незнакомый человек; затем пациент переходит к разговору с незнакомцем.
2. Интегративная поведенческая терапия (IBT — Integrated Behavior Therapy) — Бергман (Bergman R.L.) — Ступенчатая экспозиция, положительное подкрепление, систематическая десенсибилизация; 20 сеансов. Доказательства: Bergman R.L. et al. JAACAP 2013 РКИ.
3. Опросник селективного мутизма (SMQ — Selective Mutism Questionnaire) — Бергман (Bergman) — 23 пункта; родительская форма.
4. СИОЗС — Флуоксетин — Доказательная база при педиатрическом селективном мутизме; Black B., Uhde T.W. JAACAP 1994 РКИ.

9. Прогноз

• При раннем вмешательстве речь восстанавливается у большинства детей.
• Без лечения — хронизация и переход в социальное тревожное расстройство.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Селективный мутизм — это „упрямство“ ребёнка»

Доказательства: селективный мутизм — это тревожное расстройство: ребёнок не может говорить, позиция «не хочет говорить» ошибочна.

Миф 2: «Если ребёнок не говорит, на него нужно сильно давить»

Доказательства: Давление усиливает тревогу и мутизм; рекомендуется ступенчатая экспозиция.

Миф 3: «Пройдёт с возрастом, вмешательства не требует»

Доказательства: без раннего вмешательства академическая и социальная дезадаптация сохраняется; риск перехода в социальное тревожное расстройство во взрослом возрасте.

Миф 4: «Мутизм у двуязычного ребёнка — это нормально»

Доказательства: «Период молчания» при изучении нового языка в течение нескольких месяцев нормален; мутизм ≥ 6 месяцев или проявляющийся на обоих языках — рассматривается диагноз селективного мутизма.

Миф 5: «Эффективна только глубокая психоаналитическая терапия»

Доказательства: поведенческие и КПТ-подходы первой линии; психоаналитическое вмешательство не имеет доказательной базы.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6B06 Selective mutism. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Bergman R.L. et al. Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):938–946.
4. Bergman R.L., Gonzalez A., Piacentini J., Keller M.L. Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism: a randomized controlled pilot study. Behav Res Ther 2013;51(10):680–689.
5. Black B., Uhde T.W. Treatment of elective mutism with fluoxetine: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33(7):1000–1006.