Острое транзиторное психотическое расстройство (Acute and transient psychotic disorder)

МКБ-10F23	Острые и преходящие психотические расстройства
DSM-5-TRF23	Краткое психотическое расстройство

1. Определение и нозология

Острое транзиторное психотическое расстройство (МКБ-11: 6A23 Acute and Transient Psychotic Disorder; DSM-5-TR: F23 Brief Psychotic Disorder) — расстройство, характеризующееся быстрым (несколько дней-недель) началом, психотическими симптомами (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, грубо дезорганизованное поведение), кратковременным течением и полным восстановлением до преморбидного функционального уровня.

Характерные особенности:

• Быстрое начало — Формирование полной клинической картины в течение 2 недель;
• Полиморфные (многообразные) симптомы — бред, галлюцинации и эмоциональная лабильность совместно;
• Короткая продолжительность — в DSM-5-TR < 1 месяца, в МКБ-11 < 3 месяцев;
• Полное функциональное восстановление — пациент полностью возвращается к преморбидному уровню.

2. История

• Magnan V. (1893) — Термин «bouffée délirante» — описание быстро начинающихся, кратковременных полиморфных психотических эпизодов во Франции.
• Wernicke K., Kleist K., Leonhard K. (1900–1957) — Концепция «циклоидных психозов» — в немецкой психиатрической школе; быстрое начало и хороший прогноз.
• Скандинавская школа — «психогенный психоз» — Strömgren E. (1940) — психоз в контексте стресса или травмы.
• DSM-III (1980) — «Brief Reactive Psychosis» — с требованием стрессового фактора.
• DSM-IV (1994) и DSM-5 (2013) — критерий стрессового фактора отменён (остался как квалификатор); термин «Brief Psychotic Disorder».
• МКБ-11 (2019) — Термин «Острое и транзиторное психотическое расстройство» сохранён; продолжительность 3 месяца; подчеркивается полиморфная симптоматика.

3. Эпидемиология

• Годовая заболеваемость: 3,9–9,6 / 100 000 (Castagnini A., Berrios G.E. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009 обзор).
• Пол: у женщин относительно чаще (1,5–2:1) — особенно в послеродовом контексте.
• Возраст начала: 20–35 лет; несколько позже, чем при шизофрении.
• Культурное и географическое: частота выше в странах с низким и средним доходом (Susser E. et al. Arch Gen Psychiatry 1994, исследование ВОЗ в 10 странах).
• Послеродовое начало — относится к категории послеродового психоза (6E21 / 6A23.x).
• Персистенция и конверсия: 30–50% пациентов при длительном наблюдении повторно диагностируются как шизофрения, шизоаффективное расстройство или биполярное расстройство (Castagnini A. et al. Schizophr Res 2013).

4. Этиология и патогенез

4.1 Генетические факторы

• Частично общий генетический риск с шизофренией и биполярным расстройством.
• Риск повышается при наличии психотического или аффективного расстройства в семейном анамнезе.

4.2 Триггеры и стресс

• Острый психосоциальный стресс (смерть, беженство, стихийное бедствие) — выявляется у значительной части пациентов; в DSM-5-TR указывается как квалификатор стресса.
• Послеродовой период — гормональные нарушения и нарушение сна.
• Употребление вещества — каннабис, амфетамин, галлюциногены — может спровоцировать психотический эпизод, но вещество-индуцированный психоз кодируется как отдельная категория, если вещество определено.
• Кратковременная депривация сна, интенсивное эмоциональное напряжение.

4.3 Нейробиологические механизмы

• Временная гиперактивность дофаминергической системы — на фоне стрессового повышения кортизола или гормональных изменений.
• Центральные механизмы, как при шизофрении, но более кратковременные и потенциально обратимые.

5. Клиническая картина

5.1 Классическая картина

• Быстрое начало — в течение дней-недель от преморбидной нормальной функции до полной психотической картины.
• Полиморфные (изменчивые) симптомы — бред (преследования, отношения, религиозный), галлюцинации (слуховые, зрительные, коэнестетические), дезорганизованная речь.
• Эмоциональная лабильность — острый страх, экстаз, паника, растерянность.
• Сознание ясное (при нарушении сознания следует исключить делирий).
• Поведение — странное, дезорганизованное; иногда кататонические компоненты.

5.2 Подтипы МКБ-10 (F23.0–F23.2)

• F23.0 Полиморфное психотическое расстройство — без симптомов шизофрении;
• F23.1 Полиморфное психотическое расстройство — с симптомами шизофрении;
• F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство — доминируют симптомы первого ранга по Шнайдеру.

5.3 Течение

Типичное течение — достижение пика за 2–4 недели, затем постепенное или быстрое угасание. Полное восстановление — в течение 1 месяца (DSM-5-TR) или 3 месяцев (МКБ-11). При сохранении дольше этого срока диагноз меняется на шизофреноформное расстройство (DSM-5-TR F20.81, 1–6 мес.) или шизофрению.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11 консенсусные точки)

A. Наличие одного или нескольких психотических симптомов:

1. Бредовые идеи;
2. Галлюцинации;
3. Дезорганизованная речь;
4. Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение.

(Как минимум один из пунктов 1, 2 или 3 должен присутствовать.)

B. Длительность эпизода:

• DSM-5-TR: ≥ 1 дня, < 1 месяца, затем полное восстановление до преморбидного уровня функционирования.
• МКБ-11: полная картина формируется в течение 2 недель; < 3 мес. сохраняется.

C. Исключение — симптомы не объясняются полностью аффективным расстройством с психотическими чертами, шизофренией, шизоаффективным расстройством, психозом, индуцированным веществом или органическим психозом.

6.2 Различия между источниками

• DSM-5-TR (F23): Квалификаторы — «С выраженным стрессором или стрессорами» (с острым стрессовым фактором), «Без выраженного стрессора», «С перипартальным началом» (во время беременности или в течение 4 недель после родов).
• МКБ-11 (6A23): подтипов по симптомам нет; по течению 6A23.0 — первый эпизод, 6A23.1 — множественные эпизоды. Послеродовой психоз относится к отдельному коду 6E21.
• Стрессовый фактор — это не критерий, а квалификатор — в DSM-III-R был обязательным в рамках «Brief Reactive Psychosis».

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + информация от родственников — динамика начала, преморбидное функционирование.
2. Структурированное интервью (SCID-5, MINI).
3. Шкалы тяжести — PANSS, BPRS.
4. Токсикологический скрининг (обязательно) — для исключения индуцированного веществами психоза.
5. Физикальное и неврологическое обследование.
6. Лабораторно: общий анализ крови, печень, почки, электролиты, глюкоза, ТТГ, B12, сифилис, ВИЧ.
7. ЭЭГ и МРТ головного мозга — при первом эпизоде или атипичной клинической картине.
8. В послеродовом контексте — функция щитовидной железы обязательна.
9. Оценка риска суицида и вреда ребёнку (в послеродовых случаях).
10. Наблюдение — диагноз может измениться в зависимости от длительности (по истечении 1 или 3 месяцев).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

7.1 Клинические шкалы

• PANSS, BPRS — психотическая тяжесть.
• HAM-D, YMRS — оценка аффективных компонентов.
• C-SSRS — суицидальный риск.
• GAF/PSP — функциональный уровень.

7.2 Лабораторные исследования

Согласно протоколу первого психотического эпизода (см. 6A20 §7.2):

• Обязательно: общий анализ крови, печень/почки, глюкоза, электролиты, ТТГ, B12, фолат, токсикологический скрининг, ВИЧ, сифилис, тест на беременность, пролактин.
• При подозрении на органический психоз — антитела к NMDA-R (CSF), ANA, волчаночная панель, панель паранеопластических антител, аммиак, церулоплазмин.
• В послеродовом контексте — ТТГ (возможен послеродовой гипотиреоз).

7.3 Инструментальные исследования

• МРТ головного мозга — целесообразна при первом эпизоде (NICE: при наличии показаний); особенно при атипичной клинической картине или неврологических симптомах.
• ЭЭГ — исключение приступов, атипичная клиническая картина.
• ЭКГ — перед началом приёма антипсихотика.
• Люмбальная пункция — подозрение на аутоиммунный энцефалит (атипичный психоз + двигательные симптомы + молодой возраст).

8. Лечение

8.1 Общие принципы

1. Срочная оценка и при необходимости госпитализация — для безопасности пациента или других лиц.
2. Первая линия: атипичный антипсихотик в низкой дозе — рисперидон 1–4 мг, оланзапин 5–15 мг, кветиапин 200–600 мг, арипипразол 5–15 мг.
3. При острой ажитации — перорально лоразепам 1–2 мг + оланзапин перорально диспергируемый 5–10 мг; внутримышечно — оланзапин 10 мг в/м или арипипразол 9,75 мг в/м, при необходимости галоперидол 5 мг + лоразепам 2 мг в/м (классический).
4. Длительность — антипсихотик типично 3–6 месяцев (после ремиссии), затем постепенное снижение и мониторинг; отмена после первого эпизода не является стандартом — индивидуальная оценка.
5. В стресс-индуцированном контексте — психосоциальная поддержка, управление стрессом на основе КПТ.
6. При послеродовом начале состояние рассматривается как неотложное; высокий риск детоубийства и суицида; госпитализация, предпочтительно совместная госпитализация матери и ребёнка при наличии условий; см. раздел 6E20–6E2Z.
7. ЭСТ — при рефрактерных тяжёлых случаях, с кататоническими чертами, один из безопасных выборов при беременности.
8. Длительное наблюдение — 30–50% пациентов переходят в длительное психотическое расстройство; ежемесячно в первый год, затем ежеквартально.

8.2 Методики лечения

1. Службы раннего вмешательства (EIP — Early Intervention in Psychosis) — Мультидисциплинарная помощь в течение 3 лет при первом психотическом эпизоде — низкодозовая фармакотерапия, КПТп, семейное вмешательство, поддержка занятости. РКИ RAISE (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016). Пациенты с острыми и преходящими психотическими расстройствами также включаются в программы EIP.
2. Когнитивно-поведенческая терапия психоза (КПТп / CBTp — Cognitive Behavioural Therapy for psychosis) — Переоценка психотических симптомов в формулировке «мысль–эмоция–поведение». NICE CG178 §1.3.7.1.
3. Семейное психообразование (англ. Family Psychoeducation) — Поддержка пациента после эпизода, распознавание ранних маркеров рецидива, обучение семейной коммуникации. Pharoah Cochrane 2010.
4. Электросудорожная терапия (ЭСТ — Electroconvulsive Therapy) — При кататонических чертах, тяжёлой неэффективности фармакотерапии, беременности. NICE TA59. UK ECT Review Group Lancet 2003.
5. PANSS, BPRS — Стандартизированная оценка тяжести психоза.

8.3 Различия между источниками

• NICE CG178 (Psychosis): рекомендации при первом эпизоде психоза — атипичный антипсихотик в низкой дозе — первая линия; участие служб раннего вмешательства (EIP); совместное психосоциальное вмешательство.
• APA Practice Guideline 2021 (Schizophrenia): Специфического алгоритма для острого и преходящего психотического расстройства нет; принципы первого психотического эпизода.
• NICE CG192 (англ. Antenatal and postnatal mental health): послеродовой психоз — медицинская неотложная помощь: госпитализация, атипичный антипсихотик + бензодиазепин, ЭСТ в рефрактерных случаях.

9. Прогноз

Факторы благоприятного прогноза

• Очень быстрое начало и короткая продолжительность.
• Четкий стрессовый триггер.
• Преморбидный хороший функциональный уровень.
• Наличие аффективного компонента.
• Полиморфная симптоматика (без симптомов шизофрении).
• Отсутствие семейного психотического анамнеза.
• Отсутствие употребления каннабиса или других веществ.

Факторы неблагоприятного прогноза

• Симптомы, подобные шизофрении (симптомы первого ранга по Шнайдеру).
• Отсутствие стрессового триггера.
• Постепенное начало.
• Преморбидная функциональная слабость.
• Шизофрения в семейном анамнезе.
• Употребление вещества.

Цели наблюдения

• Длительное наблюдение критически важно — 30–50% переходят в шизофрению, шизоаффективное или биполярное расстройство; первый год ежемесячно, затем ежеквартальное формальное наблюдение.
• Распознавание маркеров рецидива (нарушение сна, социальная отгороженность, странные переживания).
• Постепенное снижение дозы и отмена антипсихотика — индивидуальное решение (риск рецидива и побочные эффекты).
• Коморбидное употребление ПАВ и вмешательство при травме.
• В послеродовых случаях — высокий риск рецидива при последующих беременностях, планируется профилактическое лечение.

10. Мифы и заблуждения

10.1 Мифы об этиологии и концептуальные мифы

Миф 1: «Острый и преходящий психоз — это просто „психологический срыв“, зависящий от силы личности»

Почему распространено: временная связь со стрессом и краткосрочное течение, по-видимому, поддерживают «психологическое» объяснение.

Клиническая и биологическая логика: стресс является триггерным фактором, но не единственным объяснением — не все люди, испытывающие стресс, заболевают психозом. Существует генетическая и нейробиологическая предрасположенность. Данные Castagnini 2013 — 30–50% пациентов переходят в шизофрению, шизоаффективное или биполярное расстройство; это указывает на нейробиологическую предрасположенность.

Практический клинический шаг: управление стрессом и психотерапевтическая поддержка важны, но антипсихотическое лечение не должно откладываться.

Миф 2: «Острый психоз, не являющийся послеродовым, безопасен и всегда проходит сам»

Клиническая логика: каждый острый психотический эпизод заслуживает неотложной медицинской оценки. При послеродовом начале риск особенно высок (детоубийство ~4%, суицид матери). При остром транзиторном эпизоде вне послеродового периода также существует риск суицида и насилия — необходимо оценить содержание бреда и контроль поведения пациента.

Миф 3: «Наличие стрессового фактора — условие для диагноза»

Доказательства: В DSM-III-R «Brief Reactive Psychosis» фактор стресса был критерием, но в DSM-5-TR и МКБ-11 не является критерием — это квалификатор — диагностически возможны также острые психотические эпизоды без стресса.

10.2 Ошибочные подходы к лечению

Миф 4: «Острый психоз проходит сам по себе, лечение можно отложить»

Клиническая логика и доказательства: Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 — по мере удлинения нелечёного периода психоза (DUP) ухудшается долгосрочный прогноз. Даже при эпизоде, считающемся транзиторным, раннее антипсихотическое вмешательство важно для сокращения симптомов и уменьшения осложнений.

Миф 5: «Острого психотического пациента можно оставить одного — он может себя контролировать»

Доказательства: В остром психотическом эпизоде у пациента нарушена проверка реальности; базовое самообслуживание, приём пищи и воды, обеспечение личной безопасности невозможны. В большинстве случаев требуется госпитализация или круглосуточное наблюдение.

Миф 6: «При остром транзиторном психозе экзорцизм или религиозный ритуал могут заменить антипсихотик»

Доказательства: Как при шизофрении — по мере удлинения DUP прогноз ухудшается; религиозно-культурная поддержка может проводиться параллельно, но не заменяет антипсихотическое лечение

10.3 Неэффективные или вредные подходы

Миф 7: «Острый психоз — это „духовный кризис“ или „переход к высшему сознанию“, лечение вредно»

Почему распространено: Станислав Гроф и течение «трансперсональной психологии» — переосмысление психотических переживаний как «духовного пробуждения».

Клиническая логика и доказательства: этот подход не принимается в современной клинической практике и доказательной психиатрии. Психотические симптомы вызывают у пациента реальный дистресс и подвергают его риску; отказ от лечения ведёт к неблагоприятному исходу (удлинение DUP).

Миф 8: «Каннабис может купировать острый психотический эпизод»

Доказательства: каннабис является триггером или катализатором психоза — седативный эффект иллюзорен, косвенно усиливает симптомы; в клинической практике противопоказан.

Миф 9: «Витамины, омега-3, валериана, зверобой эффективны при остром психозе»

Доказательства: эти комплементарные вмешательства не доказали эффективность при остром психотическом эпизоде; зверобой снижает уровень антипсихотиков за счёт индукции цитохрома P450 (взаимодействие).

Миф 10: «Гипнотерапия или глубокая психоаналитическая терапия могут применяться при остром психозе»

Доказательства: В остром психотическом эпизоде глубокое психоаналитическое вмешательство может дезорганизовать пациента; на этом этапе важны поддерживающая терапия, структура и безопасность, глубокое вмешательство не проводится.

11. Источники

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. 6A23 Acute and transient psychotic disorder. 2024.
2. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington DC: APA Publishing; 2022.
3. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update.
4. NICE Clinical Guideline 192. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. 2014, 2020 update.
5. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
6. Castagnini A., Berrios G.E. Acute and transient psychotic disorders (ICD-10 F23): a review from a European perspective. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259(8):433–443.
7. Castagnini A., Bertelsen A., Berrios G.E. Diagnosis of acute and transient psychotic disorders 12 years after admission: a follow-up study. Schizophr Res 2013;143(1):198–203.
8. Susser E., Wanderling J. Epidemiology of nonaffective acute remitting psychosis vs schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1994;51(4):294–301.
9. Marshall M., Lewis S., Lockwood A. et al. Association between duration of untreated psychosis and outcome. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):975–983.
10. Kane J.M., Robinson D.G., Schooler N.R. et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis (RAISE). Am J Psychiatry 2016;173(4):362–372.
11. NICE Technology Appraisal 59. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. 2003 (reviewed).