Расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон (Disorders due to use of stimulants including amphetamines, methamphetamine or methcathinone)

МКБ-10F15	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин)
DSM-5-TRF15.20	Расстройство употребления стимуляторов (амфетаминового типа), умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства вследствие употребления стимуляторов (МКБ-11: 6C46; DSM-5-TR: F15.20 Расстройство употребления стимуляторов) — расстройства, развивающиеся вследствие употребления амфетамина, метамфетамина, меткатинона и других стимуляторов. Отдельно кодируются: кокаин (6C45), синтетические катиноны, включая мефедрон (6C47), кофеин (6C48), MDMA и родственные вещества, включая MDA (6C4C).

2. История

• Амфетамин впервые синтезирован Edeleanu L. в 1887 году; широкое применение во Второй мировой войне.
• 1950–1960-е годы — эпидемия аптечных рецептов.
• Эпидемия метамфетамина с 1990-х годов.
• Эпидемия 2010+ годов: «соли для ванн» (синтетические катиноны). «Крокодил» (дезоморфин) — опиоид, в МКБ-11 кодируется отдельно (6C43).

3. Эпидемиология

• В мире амфетамин употребляют более 30 млн человек (UNODC).
• Пол: выше у мужчин.
• Коморбидность: психоз, БДР, тревога, сердечно-сосудистая патология, повреждения кожи (самоповреждения, «метамфетаминовый рот»).

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 40–50%.
• Нейробиологически — высвобождение дофамина и норадреналина и блокада обратного захвата; тяжёлая нейротоксичность (особенно метамфетамина — для дофаминовых нейронов).

5. Клиническая картина

• Интоксикация — эйфория, гипервигильность, мидриаз, тахикардия, гипертензия, гипертермия; в тяжёлых случаях — параноидный психоз, ажитация, инфаркт миокарда, инсульт, судороги, рабдомиолиз.
• Отмена — «crash» — депрессивное настроение, ангедония, утомляемость, гиперсомния, повышение аппетита, интенсивное влечение; высокий риск суицида.
• Хроническое употребление — психоз (параноидный бред, галлюцинации), когнитивный дефицит, «meth mouth» (кариес), расчёсы кожи.
• MDMA (6C4C) — гипонатриемия, гипертермия, серотониновый синдром, нейротоксичность.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR — 11 критериев (единая структура расстройства употребления). МКБ-11, в отличие от единой шкалы DSM-5-TR, использует три отдельные категории: эпизод употребления с вредными последствиями, вредный паттерн употребления и зависимость. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Различия между источниками

• SAMHSA TIP 33 — употребление стимуляторов.
• NIDA — отчёты об исследованиях метамфетамина.

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью.
2. Токсикологический скрининг.
3. ЭКГ, тропонин.
4. Коморбидность (психоз, БДР, сердечно-сосудистая патология).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• Токсикологический скрининг.
• ЭКГ, тропонин, КФК (рабдомиолиз).
• Осмотр зубов и кожи.
• C-SSRS.

8. Лечение

1. Психосоциальное — первая линия:
   • Управление подкреплением;
   • КПТ;
   • МИ (мотивационное интервьюирование);
   • Matrix Model — стандартизированная по руководству комплексная программа для амфетаминовой зависимости.
2. Фармакотерапия — специфического одобренного FDA препарата нет; off-label: миртазапин, налтрексон + бупропион (Trivedi M.H. NEJM 2021 — исследование ADAPT-2 с комбинацией препаратов при метамфетаминовой зависимости — умеренный эффект).
3. Острая интоксикация — бензодиазепин для ажитации; антипсихотик при психозе.
4. Коморбидный психоз — параллельное лечение.

8.1 Методики лечения

1. Матричная модель (англ. Matrix Model) — 16-недельная структурированная программа — КПТ + семья + 12 шагов + один врач. Доказательная база для амфетамина/метамфетамина — средняя.
2. Управление подкреплением (англ. Contingency Management) — Вознаграждение за отрицательный тест.
3. Налтрексон + бупропион (ADAPT-2) — данные рандомизированных контролируемых исследований при метамфетаминовой зависимости; off-label.

8.2 Различия между источниками

• SAMHSA TIP 33.
• NIDA.
• Trivedi M.H. et al. NEJM 2021 — налтрексон + бупропион: первичная доказательная база при метамфетаминовой зависимости.

9. Прогноз

• При мультимодальном подходе ремиссия 30–50%.
• Коморбидный психоз — плохой прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Метамфетамин безопаснее „Спайса“ или других „дизайнерских наркотиков“»

Доказательства: метамфетамин вызывает высокую нейротоксичность, психоз, смертность.

Миф 2: «MDMA как „чистое“ вещество безопасен»

Доказательства: Для MDMA: гипертермия, гипонатриемия, серотониновый синдром; «чистое» вещество, как правило, представляет собой смесь (синтетические катиноны, фентанил).

Миф 3: «Детоксикация достаточна для зависимости от стимуляторов»

Доказательства: основа — управление подкреплением и КПТ; одна лишь детоксикация приводит к рецидивам в 90%+ случаев.

Миф 4: «Антидепрессанты излечивают зависимость от стимуляторов»

Доказательства: один антидепрессант неэффективен; ADAPT-2 предоставляет предварительные доказательства в пользу комбинации.

Миф 5: «Потребители стимуляторов „продуктивны“, не требуют вмешательства»

Доказательства: иллюзия краткосрочного повышения производительности; долгосрочные когнитивные, психиатрические, сердечные осложнения.

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6C46 Disorders due to use of stimulants including amphetamines, methamphetamine or methcathinone. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. SAMHSA. TIP 33. 2021.
4. NIDA. Methamphetamine Research Report. 2019.
5. Trivedi M.H. et al. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. NEJM 2021;384(2):140–153.
6. Rawson R.A. et al. Matrix Model. SAMHSA.