Bipolyar pozuntu tip I

XBT-10F31	Bipolyar affektiv pozuntu
DSM-5-TRF31.1x	Bipolyar I tip pozuntu; cari və ya son epizod manikdir

1. Tərif və nozologiya

Bipolyar pozuntu Tip I (XBT-11: 6A60; DSM-5-TR: F31.0–F31.9) — ən azı bir manik epizodla xarakterizə edilən, çox vaxt depressiv və ya hipomanik epizodlarla növbələnən residiv pozuntudur. Bir manik epizodun mövcudluğu diaqnoz üçün kifayətdir — depressiv epizod tələb edilmir.

2. Tarixçə

• Falret J.P. (1854) — «dövri psixoz» (fr. folie circulaire); Baillarger J. (1854) — «folie à double forme».
• Kraepelin E. (1899) — «manic-depressive insanity» — şizofreniyadan (dementia praecox) ayrı vahid.
• Leonhard K. (1957) — unipolyar və bipolyar pozuntuları ilk dəfə ayırmışdır.
• DSM-III (1980) — «Bipolar Disorder» termini.
• DSM-IV / DSM-5 (2013) / XBT-11 (2019) — Tip I (tam manik epizod) və Tip II (hipomanik və böyük depressiv epizodlar) ayrılması təqdim edilmişdir.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma Tip I: təxminən 0,6–1% (Merikangas K.R. və b. Arch Gen Psychiatry 2011, WMH).
• Cins: təxminən bərabər.
• Başlanğıc: orta təxminən 18 yaş; ailə tarixçəsi ilə daha erkən.
• İntihar riski: ömürlük 6–7%; ən yüksək gənclərdə və xəstəliyin ilk illərində.
• Komorbidlik: təşviş pozuntuları 60%, maddə istifadəsi 40%, DƏHP, şəxsiyyət pozuntuları.
• Ölüm göstəricisi əhali (populyasiya) ilə müqayisədə 2 dəfə yüksəkdir — kardiovaskulyar, intihar.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 60–85% (Smoller J.W., Finn C.T. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003 ailə-əkiz icmalı).
• GWAS — 60+ risk lokusu (Mullins N. və b. Nat Genet 2021).
• Şizofreniya ilə geniş genetik üst-üstə düşmə (ing. Cross-Disorder Group 2013).
• Neyrobioloji — monoaminergik (dopamin, serotonin, noradrenalin) disrequlyasiya; sirkadian ritm pozulması; ikinci vasitəçi (ing. second messenger) (PI/cAMP) sistemində pozulma; mitokondrial disfunksiya.
• Risk amilləri — uşaqlıq travması, stress, yuxu pozulması, kannabis, antidepressantlarla induksiya (bipolyar meyillilikdə).

5. Klinik təzahürlər

5.1 Manik epizod

• Anormal yüksək və ya irritabel əhval + artmış enerji ≥ 7 gün (və ya istənilən müddətdə xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunduqda).
• Aşağıdakılardan ≥ 3 simptom (irritabel əhvalda ≥ 4): şişirdilmiş özünəqiymət, yuxu tələbinin azalması, həddindən artıq çoxdanışanlıq, fikirlərin uçuşu, distraktivlik, məqsədyönlü fəaliyyətin artması, riskli davranışlar.
• Funksional pozulma və ya hospitalizasiya tələbi və ya psixotik xüsusiyyətlər.

5.2 Böyük depressiv epizod (bipolyar kontekstdə)

• ≥ 5 simptom (biri aşağı əhval və ya anhedoniya) × 2 həftə (DSM-5-TR).
• Bipolyar depressiv epizod atipik xüsusiyyətlərlə (hipersomniya, hiperfagiya, qurğuşun iflici (ing. leaden paralysis)) daha tez-tez müşahidə olunur — Tip II-yə bənzər.

5.3 Qarışıq xüsusiyyətlər (ing. mixed features)

DSM-5-TR-də alt-tip ləğv olunmuşdur — kvalifikator kimi: manik epizod ərzində ≥ 3 depressiv simptom və ya depressiv epizod ərzində ≥ 3 manik simptom.

5.4 Sürətli siklləşmə (rapid cycling)

≥ 4 epizod 12 ay ərzində; mənfi proqnoz göstəricisidir.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR, XBT-11 konsensus nöqtələri)

A. Ən azı bir manik epizod (yuxarıdakı meyarlar).

B. Manik və depressiv epizodlar şizoaffektiv pozuntu, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

Depressiv və hipomanik epizodlar Tip I diaqnozu üçün tələb deyil, lakin adətən mövcud olur.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR: qarışıq əlamətlər (ing. mixed features) kvalifikatoru (ing. DSM-IV mixed episode ləğv edilmişdir); enerji artımı manik epizod meyarına əlavə edilib (DSM-IV-də yalnız əhval).
• XBT-11 (6A60): cari epizodun tipi və remissiya statusuna görə alt-kodlar; sürətli siklləşmə kvalifikator kimi.
• NICE CG185: diaqnoz strukturlaşdırılmış müsahibə və ailədən məlumat ilə dəstəklənir; antidepressantla tətiklənmiş hipomanik/manik epizod bipolyar diaqnozuna yol açır (DSM-5-TR: manik epizod meyarlarına qeyd).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + qohum və dostlardan alınan məlumat — manik və hipomanik epizodları ailə üzvləri daha asan tanıya bilir.
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-5, MINI).
3. YMRS (ing. Young Mania Rating Scale), HAM-D / MADRS.
4. MDQ (ing. Mood Disorder Questionnaire) və ya HCL-32 — bipolyar skrininq (özünüqiymətləndirmə).
5. Tibbi müayinə + laborator (tiroid, qaraciyər, böyrək, qlükoza, toksikoloji); litium başlanmazdan əvvəl spesifik testlər.
6. Beyin MRT — ilk epizod psixoz və ya atipik kontekst.
7. Komorbidlik və intihar riski (C-SSRS).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• YMRS, HAM-D / MADRS, MDQ, HCL-32, C-SSRS.
• Litium öncəsi: tam qan, kreatinin, TSH, kalsium, EKQ, hamiləlik testi.
• Valproat öncəsi: tam qan, qaraciyər funksiyası, hamiləlik testi (doğuş yaşında olan qadınlara valproat yalnız Hamiləliyin Qarşısının Alınması Proqramının şərtləri yerinə yetirildikdə təyin edilir).
• Karbamazepin öncəsi: tam qan, qaraciyər, natrium.
• Beyin MRT — ilk psixotik epizod.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG185, CANMAT/ISBD 2018, APA, WFSBP konsensusu)

1. Kəskin manik epizod: antipsixotik (olanzapin, risperidon, kvetiapin, aripiprazol, asenapin) ± əhval stabilizatoru (litium, valproat). Kəskin ajitasiyada lorazepam əlavə olaraq.
2. Kəskin bipolyar depressiv epizod: kvetiapin və ya lurasidon (FDA təsdiqi — ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası), olanzapin/fluoksetin kombinasiyası (Symbyax); litium və ya lamotrigin əlavə olaraq. Tək antidepressant istifadəsi əks-göstərişdir — manik epizoda keçid və sürətli siklləşmə riski.
3. Saxlama müalicəsi: litium birinci sıra preparatdır — intihar riskini azaldır (Cipriani A. və b., BMJ, 2013); valproat, kvetiapin, lamotrigin (xüsusilə depressiv komponent dominant), olanzapin isə alternativ variant kimi istifadə olunur.
4. Refrakter: klozapin; EKT.
5. Sürətli siklləşmə: antidepressantın tədricən dayandırılması; litium və valproat kombinasiyası.
6. Psixososial müdaxilə: psixoedukasiya, KDT bipolyar üçün, şəxslərarası və sosial ritm terapiyası (IPSRT; ing. Interpersonal and Social Rhythm Therapy), ailə-fokuslu terapiya (Miklowitz D.).
7. Müalicəyə sadiqlik və yan təsirlərin izlənməsi — litium üçün 6 aylıq TSH, kreatinin, kalsium; valproat üçün isə qaraciyər və hematoloji göstəricilər yoxlanılır.
8. Reproduktiv yaşda olan qadınlar: valproat hamiləlikdə əks-göstərişdir, doğuş yaşında olan qadınlarda isə yalnız Hamiləliyin Qarşısının Alınması Proqramının şərtləri ilə istifadə oluna bilər (neyral boru qüsuru 1–2%, ümumilikdə ağır anadangəlmə qüsurlar təxminən 10%, autizm və IQ çatışmazlığı); lamotrigin və kvetiapin nisbətən təhlükəsiz hesab edilir.

8.2 Farmakoterapiya (cədvəl 1)

8.3 Müalicə metodikaları

1. Litium — Bipolyar pozuntuda qızıl standart; intihar riskini azaldır; ilkin göstəricilər kreatinin, TSH, kalsium, elektrokardioqramma (EKQ); terapevtik səviyyə 0,6–1,0 mmol/L; toksiklik > 1,5 mmol/L. Cipriani BMJ 2013.
2. Bipolyar üçün uyğunlaşdırılmış KDT — psixoedukasiya, erkən marker tanınması, davranış aktivasiyası, kompliyans dəstəyi. Lam D.H. və b. Arch Gen Psychiatry 2003 RKİ.
3. Şəxslərarası və Sosial Ritm Terapiyası (ing. Interpersonal and Social Rhythm Therapy, IPSRT) — Frank (Frank E.) — Bipolyar pozuntuda sirkadian ritm və şəxslərarası stress idarəsi. Frank E. və b. Arch Gen Psychiatry 2005 RKİ — saxlama fazasında residiv azalması.
4. Ailə-Fokuslu Terapiya (ing. Family-Focused Therapy, FFT) — Miklovits (Miklowitz D.) — Pasiyent ailəsi ilə birlikdə; psixoedukasiya, ünsiyyət bacarıqları, problemin həlli. Miklowitz D.J. və b. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
5. Yanq Maniya Qiymətləndirmə Şkalası (ing. Young Mania Rating Scale, YMRS) — 11 maddə manik şiddət; ilkin göstəricilər və izləmə.
6. Əhval Pozuntusu Sorğusu (ing. Mood Disorder Questionnaire, MDQ) — Hirşfeld (Hirschfeld R.M.) — bipolyar spektrin ilkin aşkarlanması üçün 13 maddəlik özünüqiymətləndirmə anketidir.
7. EKT — Refrakter manik və ya depressiv epizodda, qarışıq xüsusiyyətlərdə, intihar riskində, hamiləlikdə təhlükəsiz alternativ. NICE TA59.

8.4 Mənbələr arasında fərqlər

• CANMAT/ISBD 2018 (Yatham L.N. və b. Bipolar Disord 2018): manik epizodlar üçün birinci sıra preparatlar — litium, valproat, kvetiapin, aripiprazol, asenapin, paliperidon, risperidon; bipolyar depressiv üçün — kvetiapin, lurasidon, litium, lamotrigin (monoterapiya və ya əlavə terapiya kimi).
• NICE CG185: saxlama müalicəsində litium birinci sıra preparatdır; antidepressantı yalnız əhval stabilizatoru ilə.
• Cipriani A. və b. BMJ 2013 meta-analiz: litium intihar riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (digər əhval stabilizatorlarından üstün).
• EMA və FDA xəbərdarlıqları: valproat doğum yaşında qadınlarda — neyral boru qüsuru, autizm, IQ azalma.

9. Proqnoz

• Xəstəlik epizodik gedişlidir; müalicə olmadıqda residiv 80–90% təşkil edir; saxlama farmakoterapiyası ilə bu göstərici əhəmiyyətli dərəcədə azalır.
• İntihar riski yüksək (ömürlük risk 6–7%); ilk illərdə xüsusilə.
• Kardiovaskulyar mortalitet metabolik sindrom səbəbindən artmışdır.
• Funksional bərpa orta səviyyədədir — pasiyentlərin əksəriyyəti əhəmiyyətli sosial və peşə pozulması yaşayır.
• İzləməyə əhval şkalaları, intihar riskinin qiymətləndirilməsi, metabolik göstəricilər, litium səviyyəsi və kompliyans daxildir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Bipolyar pozuntu sadə əhval dəyişmələridir — hər kəsdə var»

Klinik məntiq: bipolyar manik epizod həm müddət (ən azı 7 gün), həm də funksional pozulma meyarına cavab verməlidir; gündəlik əhval dəyişmələrindən fərqli klinik vəziyyətdir. Manik epizod psixotik xüsusiyyətlər və hospitalizasiya tələb edə bilər. Sübut: Merikangas Arch Gen Psychiatry 2011.

Mif 2: «Pis tərbiyə bipolyara səbəb olur»

Sübut: irsilik 60–85%; valideyn təcrübəsi etiologiya deyil. Smoller & Finn 2003.

Mif 3: «Bipolyar pasiyent yaradıcı şəxsiyyətdir və ya „dahiliyin əlamətidir“»

Sübut: bəzi tədqiqatlarda yaradıcılıq peşələrində bipolyar pozuntunun yayılma tezliyi bir qədər yüksəkdir (Andreasen N.C. icmalları), lakin əksər pasiyent funksional pozulma yaşayır; «dahilik» izahı elmi əsasdan məhrumdur və müalicədən imtinaya səbəb ola bilər.

Mif 4: «Bipolyar pasiyentdə antidepressant həmişə kömək edir»

Sübut: NICE CG185, CANMAT — antidepressant tək başına bipolyarda əks-göstərişdir; manik epizoda keçid və sürətli siklləşmə riski.

Mif 5: «Litium „köhnəlmiş“ və ya təhlükəli — atipik antipsixotik birinci sıra olmalıdır»

Sübut: Cipriani BMJ 2013 — litium intiharı digər əhval stabilizatorlarından əhəmiyyətli dərəcədə çox azaldır; NICE CG185 və CANMAT 2018 — saxlamada birinci sıra.

Mif 6: «Pasiyent öz əhvalını „iradi olaraq“ idarə edə bilər»

Sübut: bipolyar epizod neyrobioloji pozuntudur; iradi idarə edilmir; farmakoterapiya və ya EKT tələb olunur.

Mif 7: «Sadəcə müşahidə kifayətdir — öz-özünə keçir»

Sübut: müalicə olunmayan epizodlar uzun müddətli funksional pozulmaya səbəb olur, kardiovaskulyar mortalitet, intihar (6–7% ömürlük).

Mif 8: «Bitki preparatları („dazıotu“ (Hypericum perforatum) və valerian kökü) və ya omeqa-3 əhval stabilizatorunu əvəzləyir»

Sübut: St John’s Wort sitoxrom P450 induksiyası ilə bəzi əhval stabilizatorlarının (karbamazepin, kvetiapin) səviyyəsini azaldır və manik dönüşə səbəb ola bilər; omeqa-3 yalnız mülayim əlavə təsir göstərir, əsas müalicə üsulu deyildir.

Mif 9: «Kannabis əhval stabilizatorudur»

Sübut: kannabis bipolyar pozuntunun gedişini pisləşdirir, psixoz riskini artırır, kompliyansı azaldır.

Mif 10: «Hamiləlikdə əhval stabilizatoru tam dayandırılmalıdır»

Sübut: tam dayandırma residiv riskini 2 dəfə, xəstəliyin simptomatik keçdiyi həftələrin payını isə 5 dəfə artırır, residivə qədər olan müddəti 4 dəfədən çox qısaldır (Viguera A.C. və b. Am J Psychiatry 2007). Valproat qəti qadağa, lakin lamotrigin və kvetiapin nisbi təhlükəsizdir; fərdi balans qiymətləndirilir (NICE CG192).

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6A60 Bipolyar I pozuntu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşr, mətnin yenidən baxılmış variantı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) (NICE CG185). Bipolyar pozuntu: qiymətləndirmə və idarəetmə. 2014/2020.
4. Yatham L.N., Kennedi S.H., Parikh S.V. və b. Kanada Əhval və Təşviş Müalicələri Şəbəkəsi (CANMAT) və Beynəlxalq Bipolyar Pozuntular Cəmiyyətinin (ISBD) 2018 təlimatları: bipolyar pozuntulu xəstələrin idarə edilməsi. «Bipolar Disorders» (Bipolar Disord). 2018;20(2):97–170.
5. Cipriani A., Hawton K., Stokton S., Geddes C.R. Əhval pozuntularında litiumun intiharın qarşısının alınmasında rolu: yenilənmiş sistematik icmal və meta-analiz. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2013;346:f3646.
6. Merikangas K.R., Cin R., He Y.P. və b. Dünya psixi sağlamlıq tədqiqatı təşəbbüsündə bipolyar spektr pozuntusunun yayılması və əlaqəli amilləri. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2011;68(3):241–251.
7. Smoller C.V., Finn K.T. Bipolyar pozuntunun ailə, əkiz və övladlığa götürmə tədqiqatları. «Amerika Tibbi Genetika Jurnalı, C hissəsi: Tibbi Genetikada Seminarlar» (Am J Med Genet C Semin Med Genet). 2003;123C(1):48–58.
8. Mullins N. və b. 40 000-dən çox bipolyar pozuntu halının genom boyu assosiasiya tədqiqatı. «Təbiət Genetikası» (Nat Genet). 2021;53(6):817–829.
9. Frank E., Kupfer D.C., Teyz M.E. və b. Bipolyar I pozuntulu şəxslərdə şəxslərarası və sosial ritm terapiyasının iki illik nəticələri. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2005;62(9):996–1004.
10. Miklovits D.C., Corc E.L., Riçards C.A. və b. Bipolyar pozuntuda ailəyə yönəlmiş psixoedukasiyanın randomizə edilmiş tədqiqi. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2003;60(9):904–912.
11. Vigera A.K., Uitfild T., Baldessarini R.C. və b. Bipolyar pozuntulu qadınlarda hamiləlik dövründə residiv riski: əhval stabilizatorlarının dayandırılmasının prospektiv tədqiqi. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2007;164(12):1817–1824.
12. Hirşfeld R.M., Vilyams C.B., Spitser R.L. və b. Bipolyar spektr pozuntusu üçün skrininq alətinin hazırlanması və etibarlılıq yoxlanışı (validasiya): «Əhval Pozuntusu Anketi». «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2000;157(11):1873–1875.
13. Andreasen N.K. Yaradıcılıq və psixi xəstəlik: yazıçılar və onların birinci dərəcəli qohumları arasında yayılma göstəriciləri. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 1987;144(10):1288–1292.