Klinik Psixiatriya

Enkoprez

XBT-10F98.1Qeyri-üzvi mənşəli enkoprez
DSM-5-TRF98.1Enkoprez

1. Tərif və nozologiya

Enkoprez (XBT-11: 6C01; DSM-5-TR: F98.1) — uşağın inkişaf yaşı ən azı 4 yaşa çatdıqda davam edən qeyri-uyğun yerlərə (paltarda, döşəmədə) iradi və ya qeyri-iradi defekasiyadır. Müddət: ayda ən azı 1 dəfə ≥ 3 ay.

Alt-tiplər:

  • Retentiv (daşma inkontinensi) — konstipasiya əsasında; halların təxminən 80%-i;
  • Non-retentiv — konstipasiya yox.

2. Tarixçə

  • DSM-II (1968) — ilk dəfə; DSM-III (1980) — ayrıca diaqnoz.
  • Roma IV — funksional qastrointestinal pozuntular çərçivəsində konsensusdur.
  • NASPGHAN/ESPGHAN funksional konstipasiya rəhbərliyi (Tabbers M.M. və b. 2014).

3. Epidemiologiya

  • 4–17 yaş arasında 1–4%; oğlanlarda qızlara nisbətən 3–6 dəfə yüksəkdir.
  • Təxminən 80% — konstipasiya əsaslı (retentiv).
  • Komorbidlik: enurez, DƏHP, təşviş, autizm spektri.

4. Etiologiya və patogenez

  • Konstipasiya — əsas mexanizm (retentiv enkoprezdə); ağrılı defekasiya, tutma, rektal genişlənmə, həssaslığın azalması və daşma (overflow).
  • Tualet təlimi prosesində travma, qorxu, intizam.
  • Pəhriz (liflə zəif qidalanma, susuzlaşma).
  • Davranış və emosional amillər — opozisional, təşviş.
  • Az hallarda — Hirşsprunq xəstəliyi (rektal aqanglionoz), spinal patologiya.

5. Klinik təzahürlər

  • Paltarda fekal sızma (soiling).
  • Retentiv — abdominal palpasiyada fekal kütlə; genişlənmiş rektum; iri (massiv) defekasiya epizodları.
  • Sosial-emosional: utanc, sosial təcrid, məktəbdən qaçınma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Qeyri-uyğun yerlərə (paltara, döşəməyə) defekasiya, iradi və ya qeyri-iradi.

B. Tezlik: ayda ≥ 1 dəfə, ≥ 3 ay.

C. İnkişaf yaşı ≥ 4 yaş.

D. Maddə (laksativ) və ya tibbi vəziyyət (Hirşsprunq, anatomik anomaliya, spinal patologiya) ilə tam izah olunmur.

Kvalifikator: konstipasiya və overflow ilə / olmadan.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — funksional konstipasiya üzrə təlimat (Rome IV).
  • NICE CG99 (2010) — uşaq və yeniyetmələrdə konstipasiya üzrə göstəriş.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Klinik müsahibə — defekasiya tezliyi, ağrı, tualet təlim tarixçəsi.
  2. Abdominal palpasiya — fekal kütlə.
  3. Rektal müayinə — fekal impaksiya (yaxud Hirşsprunq xəstəliyinin klinik şübhəsi).
  4. Defekasiya gündəliyi (ing. Bristol Stool Chart).
  5. Tibbi: tiroid (hipotiroid konstipasiya), serum kalsium, çölyak xəstəliyi skrininq.
  6. Atipik klinik: USM, anorektal manometriya, sorucu (aspirasiya) biopsiyası (Hirşsprunq).

6.4 Differensial diaqnostika

Vəziyyət Fərqləndirici əlamətlər
Hirşsprunq xəstəliyi Doğuşdan konstipasiya; rektal müayinədə dar, boş rektum; biopsiyada aqanglionoz.
Hipotiroid TSH.
Spinal patologiya Neyroloji əlamətlər; MRT.
Çölyak xəstəliyi Anti-tTG.
Anal struktur anomaliya Fiziki müayinə, ultrasəs müayinəsi (USM)

7. Müayinə və qiymətləndirmə

  • Abdominal və rektal müayinə.
  • Bristol Stool, defekasiya gündəliyi.
  • TSH, kalsium, anti-TTG seçici.
  • USM, manometriya atipik halda.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NASPGHAN/ESPGHAN, NICE CG99)

  1. İmpaksiyanın aradan qaldırılması (disimpaction) — PEG (polietilen glikol) yüksək dozada 3–6 gün; oral yol üstündür; enema ikinci sıradır — daha invazivdir.
  2. Saxlama (saxlayıcı müalicə) — PEG 0,4 q/kq/gün, aylar, illər ərzində; defekasiyanın müntəzəm və ağrısız davam etməsini təmin edir.
  3. Davranış müdaxiləsi:
    • Mütəmadi tualet vaxtı (yeməkdən 15–20 dəq sonra, qastrokolik refleks);
    • Doğru ayaq dəstəyi (defekasiya pozisiyası);
    • Müsbət gücləndirmə (cəza yox).
  4. Pəhriz: liflə zəngin qidalanma, su qəbulunun artırılması (mülayim effekt; PEG-i əvəzləmir).
  5. Psixoloji dəstək: sıxıntının azaldılması, ailə təlimi.
  6. Refrakter halda bioəks-əlaqə, multidisiplinar yanaşma; cərrahi nadir (Malone-anteqrad enema).

8.2 Müalicə metodikaları

  1. PEG (ing. Polietilen Glikol) — Osmotik laksativ; disimpaction 1–1,5 q/kq/gün × 3–6 gün; saxlama 0,4 q/kq/gün; aylar-illər; yan təsirlər minimal.
  2. Tualet Vaxtı və Pozisiyası — Yeməkdən 15–20 dəq sonra 5–10 dəqiqəlik tualet; ayaq dəstəyi — bud-çanaq bükülməsi anorektal bucağı düzəldir və zorlanmanı azaldır; videomanometriyada defekasiya zamanı anorektal bucaq oturaq vəziyyətdə təxminən 100°, çöməltmədə təxminən 126° təşkil edir (Sakakibara R. və b. LUTS 2010).
  3. Müsbət gücləndirmə (ulduz cədvəli — star chart) — Cəza əvəzinə müsbət davranış mükafatı.
  4. Bioəks-əlaqə (ing. biofeedback) — Refrakter halda; anorektal koordinasiya təlimi.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

  • NASPGHAN/ESPGHAN 2014 — PEG birinci sıra; enema travmatik və ikinci sıra.
  • NICE CG99 — eyni.
  • Cochrane (Gordon M. və b. 2016) — PEG laktuloza ilə müqayisədə üstündür.

9. Proqnoz

  • PEG və davranış müdaxiləsi ilə əksər pasiyentlərdə remissiya (50–80% 1 ildə).
  • Uzunmüddətli saxlama tövsiyə edilir; erkən kəsmə residiv riski yaradır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Enkoprez psixoloji „inadkarlıq“ və ya emosional pozuntu nəticəsidir»

Sübut: halların təxminən 80%-i konstipasiya əsaslıdır; tibbi/davranış konsultasiya birinci sıradır, psixoloji deyil. Davranışın «qəsdən» edildiyi izahı yanlışdır.

Mif 2: «Cəza ilə uşağı düzəltmək olar»

Sübut: NASPGHAN/ESPGHAN — cəza əks-göstərişdir; özünə qiymət və sıxıntı artırır.

Mif 3: «Enema birinci sıra müdaxilədir»

Sübut: oral PEG üstündür; enema travmatikdir, ikinci sıra.

Mif 4: «Pəhriz dəyişikliyi tək kifayətdir»

Sübut: lif və su qəbulunun təsiri mülayimdir, əlavə tədbir kimi çıxış edir; impaksiya korreksiyası və saxlama PEG tələb edir.

Mif 5: «Enkoprez yaşla aradan qalxar, müalicə tələb etmir»

Sübut: müalicəsiz xronikləşmə, sosial-emosional yük; aktiv müdaxilə tövsiyə olunur.

Mif 6: «Probiotiklər enkoprezi sağaldır»

Sübut: Cochrane — probiotiklərin əhəmiyyətli effekti sübut edilməyib.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6C01 Enkoprez. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
  3. Tabbers M.M. və b. Körpələrdə və uşaqlarda funksional qəbizliyin qiymətləndirilməsi və müalicəsi: Avropa Uşaq Qastroenterologiyası, Hepatologiyası və Qidalanması Cəmiyyətinin (ESPGHAN) və Şimali Amerika Uşaq Qastroenterologiyası, Hepatologiyası və Qidalanması Cəmiyyətinin (NASPGHAN) sübuta əsaslanan tövsiyələri. «Uşaq Qastroenterologiyası və Qidalanması Jurnalı» (J Pediatr Gastroenterol Nutr). 2014;58(2):258–274.
  4. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) CG99. Uşaqlarda və yeniyetmələrdə qəbizlik. 2010.
  5. Qordon M. və b. Uşaq qəbizliyinin idarə edilməsində osmotik və stimullaşdırıcı laksativlər. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2016;(8):CD009118.
  6. Sakakibara R., Tsunoyama K., Hosoi H. və b. İnsanlarda bədən mövqeyinin defekasiyaya təsiri. «Aşağı Sidik Yolları Simptomları» (LUTS). 2010;2(1):16–21.