Posttravmatik stress pozuntusu (PTSP)

XBT-10F43.1	Posttravmatik stress pozuntusu
DSM-5-TRF43.10	Posttravmatik stress pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Posttravmatik Stress Pozuntusu (PTSP; XBT-11: 6B40; DSM-5-TR: F43.10) — ölüm və ya ölüm təhlükəsi, ciddi yaralanma və ya cinsi zorakılığa fərdi məruz qalma və ya bilavasitə şahidi olduqdan sonra inkişaf edən, üç əsas simptom sahəsi ilə xarakterizə olunan pozuntudur: yenidən təcrübə (intruzivlər), qaçınma, davamlı təhlükə hissi (XBT-11) / koqnitiv-əhval dəyişiklikləri və hiperoyanıqlıq

2. Tarixçə

• «Qumbara şoku» (ing. shell shock; Birinci Dünya müharibəsi), «döyüş yorğunluğu» (ing. combat fatigue) (İkinci Dünya).
• DSM-III (1980) — «Posttravmatik Stress Pozuntusu» (ing. posttraumatic stress disorder) — Vyetnam müharibəsi veteranları üzrə tədqiqatlar əsasında.
• DSM-5 (2013) — təşviş pozuntularından ayrılaraq «Travma və stressorla əlaqəli pozuntular» (ing. trauma- and stressor-related disorders) kateqoriyasına keçirilmişdir; A meyarı daralmışdır (yalnız konkret travma növləri).
• XBT-11 (2019) — daha kompakt diaqnostik konsepsiya; kompleks PTSP (6B41) ayrı kateqoriya kimi rəsmiləşdirilib.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 3,9% (ing. WHO World Mental Health), ABŞ-da təxminən 6,8%.
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək (cinsi zorakılığa məruz qalma riskinə görə).
• Travma növünə görə risk: cinsi zorakılıq təxminən 50% PTSP, fiziki hücum təxminən 25%, qəza təxminən 10%, təbii fəlakət təxminən 5%.
• Komorbidlik: TDP təxminən 50%, ÜTP, panik, maddə istifadəsi, ŞPP, kompleks PTSP.
• İntihar riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 30–40% təşkil edir.
• Neyrobioloji — amiqdala hiperreaktivliyi, prefrontal-amiqdala tənzimləməsinin pozulması, hipokamp həcminin azalması, hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) oxunun disrequlyasiyası (kortizol səviyyəsinin paradoksal şəkildə aşağı olması).
• Travma xüsusiyyətləri — şiddət, müddət, başqaları tərəfindən qəsdən törədilmiş zorakılıq (ing. intentional), uşaqlıq dövründə baş verməsi.
• Risk amilləri — əvvəlki travma, əvvəlki psixiatrik tarixçə, sosial dəstəyin olmaması, qadın cinsi, peritravmatik dissosiasiya.
• Qoruyucu — sosial dəstək, posttravmatik məna axtarışı.

5. Klinik təzahürlər

Üç əsas sahə (XBT-11)

• Yenidən təcrübə — intruziv xatirələr, flashback, kabuslar; tətikləyicilərlə kəskin əzab-əziyyət və somatik reaksiyalar.
• Qaçınma — travma ilə bağlı düşüncələrdən, hisslərdən, xatırladıcılardan və vəziyyətlərdən yayınma.
• Davamlı təhlükə hissi (hiperoyanıqlıq) — hiperdiqqətlilik, asanlıqla diksinmə, yuxu pozulması, qıcıqlanma.

DSM-5-TR əlavə sahə — koqnitiv-əhval dəyişiklikləri

• Mənfi inamlar (özü, başqaları və dünya haqqında) formalaşır.
• Anhedoniya və sosial təcrid müşahidə olunur.
• Hisslərin keyləşməsi və davamlı mənfi əhval müşahidə olunur.

Müddət

Simptomlar ≥ 1 ay; başlanğıc travmadan sonra gecikə bilər (gecikmiş başlanğıc — travmadan 6 aydan çox sonra).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Travmatik hadisəyə məruz qalma (fərdi, şahid, yaxınların ölümü/zədəsi haqqında məlumat, peşə kontekstində travmatik məlumata təkrar məruz qalma).

B. Yenidən təcrübə (intruziv xatirələr, flashback, kabuslar).

C. Travma xatırladıcılarından qaçınma.

D. XBT-11: davamlı təhlükə hissi; DSM-5-TR: koqnitiv-əhval dəyişiklikləri və hiperoyanıqlıq.

E. Müddət ≥ 1 ay.

F. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

G. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR: 4 simptom sahə (intruzivlər, qaçınma, koqnitiv-əhval, hiperoyanıqlıq); dissosiativ alt tip kvalifikatoru (depersonalizasiya/derealizasiya); gecikmiş başlanğıc.
• XBT-11 (6B40): 3 simptom sahə (daha kompakt); kompleks PTSP ayrı kateqoriya (6B41).
• NICE NG116 (ing. 2018, Post-traumatic stress disorder): diaqnostika strukturlaşdırılmış müsahibə (CAPS-5).
• VA/DoD 2023: qızıl standart diaqnostika CAPS-5; ilkin tibbi yardımda PCL-5 skrininqi.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + travma tarixçəsi.
2. CAPS-5 (ing. Clinician-Administered PTSD Scale) — qızıl standart strukturlaşdırılmış müsahibə.
3. PCL-5 (ing. PTSD Checklist) — 20 maddədən ibarət özünüqiymətləndirmə skrininqidir.
4. Komorbidlik (TDP, ÜTP, maddə, ŞPP, kompleks PTSP).
5. İntihar riski (C-SSRS).
6. Tibbi və travmatik beyin zədəsi (TBZ) istisnası.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• CAPS-5 — qızıl standart.
• PCL-5 (20 maddə) — skrininq.
• PHQ-9, ÜTP-7, C-SSRS — komorbidlik.
• Travma tarixçəsi (LEC-5 — ing. Life Events Checklist).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (VA/DoD 2023, APA 2025, NICE NG116 konsensusu)

1. Birinci sıra: travmaya yönəlmiş psixoterapiya — fərdi qaydada:
   • Uzadılmış ekspozisiya (ing. PE — Prolonged Exposure, Foa E.B.) — canlı (in vivo) və təsəvvürdə (imaqinal) ekspozisiya travmatik xatirəyə.
   • Koqnitiv emal terapiyası (ing. Cognitive Processing Therapy, Resick P.A., CPT) — koqnitiv yenidən strukturlaşdırma; 12 seans.
   • EMDR (ing. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Shapiro F.) — ikitərəfli stimullaşdırma və travmatik xatirənin emalı.
   • Trauma-Focused KDT (TF-KDT, Cohen J.) — uşaq və yeniyetmələrdə.
2. Birinci sıra farmakoterapiya: SSGİ (sertralin və paroksetin — FDA təsdiqi PTSP üçün), SNGİ (venlafaksin).
3. İkinci sıra: mirtazapin, nefazodon (hepatotoksiklik riski səbəbindən ehtiyatla).
4. Kabuslar üçün — prazosin (α1-adrenoreseptor antaqonisti) — sübut bazası mübahisəlidir (Raskind 2003 müsbət, 2018-ci il PACT sınağı nəticəsiz olmuşdur); fərdi cavab.
5. Köməkçi terapiya kimi atipik antipsixotiklər (refrakter hallarda) tətbiq olunur; uzunmüddətli istifadə üçün benzodiazepinlər əks-göstərişdir (PTSP gedişini pisləşdirir).
6. EKT — refrakter ağır komorbid depressiyada.
7. Müalicə müddəti — psixoterapiya 12–16 seans; farmakoterapiya remissiyadan sonra ≥ 12 ay.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Uzadılmış Ekspozisiya (ing. PE — Prolonged Exposure) Foa E.B. — travmatik xatirəyə imaqinal ekspozisiya (təkrarlanan, ardıcıl təsvir) + in vivo ekspozisiya (qaçınılan situasiyalara). 10–15 seans. Sübut: Foa E.B. və b. RKİ-ləri; meta-analizlərdə qızıl standart effekt.
2. Koqnitiv Emal Terapiyası (ing. Cognitive Processing Therapy, CPT) — Resik (Resick P.A.) — Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma — travma haqqında «stuck points» (təhlükəsizlik, etibar, güc və nəzarət, özünə qiymət, yaxınlıq). 12 seans. Resick P.A. və b. RKİ-ləri.
3. Göz Hərəkəti ilə Desensibilizasiya və Yenidən Emal (ing. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) — Şapiro (Shapiro F.) — ikitərəfli stimullaşdırma (göz hərəkətləri, səs və ya toxunma yolu ilə) ilə travmatik xatirənin yenidən emalı. 8 fazalı protokol. Sübut: Bisson J.I. və b. Cochrane 2013 — KDT-yə müqayisəli effekt.
4. Travmaya yönəlmiş koqnitiv-davranış terapiyası (TF-CBT) (ing. Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT) — Koen (Cohen J.), Mannarino (Mannarino A.) — 3–18 yaşlı uşaq və yeniyetmələr üçün; PRACTICE protokolu (psixoedukasiya, relaksasiya, affektin modulyasiyası, koqnitiv öhdəsindən gəlmə, travma narrativi, canlı məşq, birgə seanslar, təhlükəsizliyin gücləndirilməsi).
5. Həkim tərəfindən tətbiq edilən PTSP Şkalası (ing. Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS-5) — 30 maddədən ibarət strukturlaşdırılmış müsahibədir.
6. PTSP Yoxlama Siyahısı (PCL-5 — PTSD Checklist) — 20 maddəlik özünüqiymətləndirmə; skrininq və izləmə.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• VA/DoD 2023 Klinik Təlimatı («Posttravmatik Stress Pozuntusu və Kəskin Stress Pozuntusunun İdarə Edilməsi»): travma-fokuslu psixoterapiya birinci sıra (güclü tövsiyə); farmakoterapiya birinci sıra alternativ; kombinasiya üçün sübut kifayət deyil (lehinə və ya əleyhinə); benzodiazepin əks-göstərişdir.
• APA 2025 PTSD Guideline (Amerika Psixologiya Assosiasiyası; 2017-ci il nəşrini əvəz etdi): CPT, PE və travma-fokuslu KDT — birinci sıra, güclü tövsiyə; koqnitiv terapiya, EMDR və narrativ ekspozisiya terapiyası — ikinci sıra, şərti tövsiyə. VA/DoD 2023 və ISTSS 2018 EMDR-i CPT və PE ilə eyni yüksək səviyyəyə qoyur.
• NICE NG116 (2018): travma-fokuslu KDT və ya EMDR; SSGİ ikinci sıra.
• ISTSS 2018: beynəlxalq tövsiyələr.
• Kritik hadisə stress debriefinqi (ing. CISD — Critical Incident Stress Debriefing) — Cochrane (Rose S. və b. 2002) və NICE tövsiyə etmir; bəzi tədqiqatlarda PTSP riskini artırır.

9. Proqnoz

• Travma-fokuslu psixoterapiya ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma müşahidə olunur.
• Erkən müdaxilə olmadıqda xronikləşmə baş verir.
• Komorbid TDP, maddə istifadəsi pis proqnoz göstəriciləridir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «PTSP yalnız müharibə veteranlarında olur»

Sübut: PTSP istənilən travmatik hadisədən sonra inkişaf edə bilər — cinsi zorakılıq (təxminən 50% inkişaf), fiziki hücum, qəzalar, təbii fəlakətlər, tibbi prosedurlar. Veteranlarda rast gəlmə tezliyi yüksəkdir, lakin pozuntu ümumi əhali (populyasiya) arasında da geniş yayılmışdır.

Mif 2: «CISD (ing. Critical Incident Stress Debriefing) travmadan sonra PTSP-nin qarşısını alır»

Sübut: Cochrane (Rose S. və b. 2002) — CISD PTSP riskini azaltmır, bəzi tədqiqatlarda artırır. NICE və VA/DoD açıq tövsiyə etmir. Erkən müdaxilə kimi «ehtiyatlı gözləmə», yalnız simptomları olan pasiyentlərə isə travmaya yönəlmiş KDT tətbiq olunur.

Mif 3: «Pasiyent travma haqqında danışmamalıdır, „açmaq“ zərərlidir»

Sübut: sübuta əsaslanan travmaya yönəlmiş terapiya metodları (PE, CPT, EMDR) məhz travmatik xatirə ilə işləyir; uyğun strukturlaşdırılmış formada təsirlidir. Qaçınma PTSP-ni gücləndirir.

Mif 4: «Benzodiazepin PTSP üçün yaxşı müalicədir»

Sübut: VA/DoD 2023, APA, NICE — benzodiazepin əks-göstərişdir; PTSP gedişini pisləşdirir, koqnitiv emala mane olur, asılılıq potensialı yaradır.

Mif 5: «Travmatik xatirələri unutmaq əsas məqsəddir»

Sübut: məqsəd unutqanlıq deyil, xatirə ilə fəaliyyət göstərə bilmək — emosional reaksiya azalır, lakin xatirə qalır. Pasiyent travma haqqında danışa bilir əzab-əziyyət olmadan.

Mif 6: «Kannabis və ya kannabidiol (CBD) PTSP-ni tam sağaldır»

Sübut: VA/DoD — kannabis tövsiyə edilmir; ilkin tədqiqatlar var, lakin klinik tövsiyə üçün kifayət deyil; THC PTSP gedişini pisləşdirə bilər.

Mif 7: «MDMA-əsaslı terapiya rəsmi müalicədir»

Sübut: MDMA ilə dəstəklənən psixoterapiya tədqiqat mərhələsindədir; FDA 2024 təsdiq tələbi rədd edilib (yenidən araşdırma tələb olunur); standart klinik tətbiqdə deyil.

Mif 8: «EMDR sübutu zəifdir — yalnız plasebo effektidir»

Sübut: Bisson J.I. Cochrane 2013, VA/DoD 2023 və ISTSS 2018 — EMDR güclü tövsiyə, CPT və PE ilə müqayisəli effekt. İstisna Amerika Psixologiya Assosiasiyasının (APA) 2017-ci il və 2025-ci ilin yenilənmiş təlimatıdır: orada EMDR ikinci sıraya aid edilir və şərti tövsiyə olunur, CPT, PE və travma-fokuslu KDT isə birinci sıra güclü tövsiyədir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). «XBT-11». 6B40 Posttravmatik stress pozuntusu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). «DSM-5-TR». 2022.
3. ABŞ Veteranlar İşləri Departamenti / Müdafiə Departamenti. Posttravmatik stress pozuntusunun və kəskin stress pozuntusunun idarə edilməsi üzrə klinik təcrübə təlimatı. 2023.
4. Amerika Psixologiya Assosiasiyası (APA). Yetkinlərdə posttravmatik stress pozuntusunun (PTSP) müalicəsi üzrə klinik təcrübə təlimatı (APA Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD in Adults). 2025 (2017-ci il nəşrini əvəz edir). https://www.apa.org/about/policy/guideline-ptsd-in-adults.pdf
5. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG116. Posttravmatik stress pozuntusu. 2018.
6. Bisson C.İ., Roberts N.P., Endrü M. və b. Yetkinlərdə xroniki posttravmatik stress pozuntusunun (PTSP) psixoloji müalicəsi. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2013;(12):CD003388.
7. Foa E.B., Xembri E.A., Rotbaum B.O. PTSP üçün uzadılmış ekspozisiya terapiyası. Oksford Universiteti Nəşriyyatı; 2007.
8. Resik P.A., Monson K.M., Çard K.M. PTSP üçün koqnitiv emal terapiyası: Kompleks təlimat. Guilford Press; 2017.
9. Rouz S., Bisson C., Çörçill R., Vesseli S. Posttravmatik stress pozuntusunun qarşısının alınması üçün psixoloji debriefinq. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2002;(2):CD000560.
10. Şapiro F. Göz hərəkətləri ilə desensibilizasiya və yenidən emal (EMDR) terapiyası: Əsas prinsiplər, protokollar və prosedurlar. 3-cü nəşr. Nyu-York: Guilford Press, 2018.
11. Koen C.A., Mannarino A.P., Deblinger E. Uşaqlarda və yeniyetmələrdə travmanın və travmatik kədərin müalicəsi. 2-ci nəşr. Nyu-York: Guilford Press, 2017.
12. Raskind M.A., Peskind E.R., Çou B. və b. Hərbi veteranlarda posttravmatik stress pozuntusu üçün prazosinin sınağı. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2018;378(6):507–517.