Klinik Psixiatriya

Distimik pozuntu

XBT-10F34.1Distimiya
DSM-5-TRF34.1Davamlı depressiv pozuntu (distimiya)

1. Tərif və nozologiya

Distimik pozuntu (XBT-11: 6A72 Distimik pozuntu; DSM-5-TR: F34.1 davamlı depressiv pozuntu) — ən azı 2 il (yetkinlərdə; uşaqlarda və yeniyetmələrdə 1 il) ərzində davam edən, böyük depressiv epizodun şiddətinə çatmayan xronik depressiv simptomlarla xarakterizə olunan pozuntudur. Pasiyent öz halını «həmişə belə olmuşam» kimi izah edə bilər.

DSM-5-TR-də «davamlı depressiv pozuntu» (Persistent Depressive Disorder) termini distimiya və xronik böyük depressiv pozuntunu birləşdirir; XBT-11-də distimik və xronik depressiv epizod ayrı kodlanır.

2. Tarixçə

  • Flemming C.F. (1844) — «distimiya» termininin psixiatriyada ilk istifadəsi; Kahlbaum (1882) — termini xroniki, subsindromal depressiv vəziyyət kimi müasir mənada işlətmişdir.
  • Akiskal H.S. (1980-ci illər) — distimik temperamenti depressiv spektrumun alt mərhələsi kimi qiymətləndirmişdir.
  • DSM-III (1980) — «Distimik pozuntu» rəsmi diaqnoz kimi qəbul edilmişdir.
  • DSM-5 (2013) — «Persistent Depressive Disorder» — distimiya və xronik TDP birləşdirilməsi.
  • XBT-11 (2019) — distimik pozuntu ayrı saxlanılmışdır.

3. Epidemiologiya

  • Ömürlük yayılma: 1,1–6,4% (distimiya); ABŞ-da 12 aylıq yayılma təxminən 0,5%, xroniki böyük depressiya üçün əlavə 1,5% (DSM-5-TR).
  • Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək.
  • Başlanğıc: erkən (uşaqlıq və ya yeniyetməlik dövrü — erkən başlanğıc; 21 yaşdan sonra — gec başlanğıc).
  • «İkili depressiya» (double depression) — distimik pozuntu fonunda böyük depressiv epizod — 76,9% pasiyentdə 5 il ərzində baş verir (Klein D.N. və b. Am J Psychiatry 2000;157(6):931–939).
  • Komorbidlik: təşviş, ŞPP, maddə istifadəsi.

4. Etiologiya və patogenez

  • Böyük depressiv pozuntu ilə paylaşılan genetik və neyrobioloji meyillilik.
  • Uşaqlıq travması və xronik psixososial stress əsas mühit risk amilləri hesab edilir.
  • Yaxın qohumlarda depressiv pozuntu və ya distimiya tezliyi daha yüksəkdir.

5. Klinik təzahürlər

  • Davamlı aşağı əhval — günün böyük hissəsində, günlərin əksəriyyətində mövcuddur (vaxtın ≥ yarısı, 2 il ərzində 2 aydan çox simptomsuz dövr yoxdur).
  • Aşağıdakılardan ən azı 2-si: aşağı və ya yüksək iştah, insomniya və ya hipersomniya, aşağı enerji, aşağı özünəqiymət, konsentrasiya çətinliyi, ümidsizlik.
  • Pasiyent çoxsaylı funksional məhdudiyyətlərə uyğunlaşmışdır — «həmişə belə olmuşam» izahatı tipikdir; klinikaya çox vaxt böyük depressiv epizod fonunda müraciət edir.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Depressiv əhval ən azı 2 il (uşaqlarda və yeniyetmələrdə ən azı 1 il) ərzində günün böyük hissəsində, günlərin əksəriyyətində davam edir.

B. Depressiv dövrlərdə 5-ci bölmədə sadalanan simptomlardan ən azı 2-si müşahidə olunur.

C. 2 il (1 il) ərzində 2 aydan çox simptomsuz dövr yoxdur.

D. Bu müddət ərzində böyük depressiv epizod meyarları müttəsil mövcud ola bilər (DSM-5 — yeni «ikili depressiya» sintezi).

E. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

F. Şizoaffektiv və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

G. Simptomlar maddə istifadəsi və ya digər tibbi vəziyyətlə daha yaxşı izah olunmur.

H. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • DSM-5-TR: davamlı depressiv pozuntu (ing. Persistent Depressive Disorder) — distimiya + xronik TDP birləşdirilmiş; kvalifikatorlar — erkən/gec başlanğıc (ing. early/late onset), təşviş distressi ilə/olmadan, melanxolik, atipik, peripartum, mövsümi və s.
  • XBT-11: distimik pozuntu (6A72) ayrı; xronik depressiv epizod 6A70/6A71 daxilində kvalifikator kimi verilir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Klinik müsahibə və uzunmüddətli tarixçənin toplanması (pasiyent dəqiq başlanğıcı xatırlamaya bilər).
  2. SCID-5; PHQ-9, HAM-D, MADRS.
  3. Bipolyar skrininq.
  4. Şəxsiyyət qiymətləndirməsi — ŞPP ilə differensial.
  5. Tibbi və laborator (tiroid, anemiya, B12).

6.4 Differensial diaqnostika (cədvəl 1)

Vəziyyət Fərqləndirici əlamətlər
Böyük depressiv pozuntu (6A70/6A71) Diskret epizodlar; epizodlar arasında əhval normal olur.
Siklotimik pozuntu (6A62) Hipomanik dövrlər mövcud.
ŞPP (6D11.5) Emosional dəyişkənlik saatlar ərzində; şəxsiyyət identikliyinin pozulması.
Uyğunlaşma pozuntusu (6B43) Stress amilinə cavab; ≤ 6 ay.
Hipotiroid TSH.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

  • PHQ-9, HAM-D, MADRS.
  • Kornell distimiya qiymətləndirmə şkalası (ing. Cornell Dysthymia Rating Scale) — distimiyaya xas.
  • Tibbi və laboratoriya müayinələri.

8. Müalicə

  1. Farmakoterapiya: SSGİ (sertralin, fluoksetin) — birinci sıra; effekt 6–8 həftədən sonra görünə bilər (böyük depressiv epizoddakından daha gec).
  2. Psixoterapiya: CBASP (ing. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy — McCullough J.) — xüsusi olaraq xronik depressiya üçün hazırlanmışdır; KDT, İPT.
  3. Kombinasiya — xronik depressiyada monoterapiyadan üstün (Keller M.B. və b. NEJM 2000 — nefazodon + CBASP RKİ).
  4. «İkili depressiya»da — kəskin epizod böyük depressiv epizod kimi müalicə edilir və uzunmüddətli saxlama aparılır.
  5. Refrakter — preparatın dəyişdirilməsi, gücləndirmə (litium, atipik antipsixotik).

8.1 Müalicə metodikaları

  1. Psixoterapiyanın Koqnitiv-Davranış Analiz Sistemi (ing. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, CBASP) — Makkalou (McCullough J.) — Xronik depressiya üçün xüsusi hazırlanmış yanaşma — situasiya analizi, şəxslərarası davranış öyrətmə, terapevtik münasibətin əsas vasitə kimi istifadəsi. Keller M.B. və b. NEJM 2000 RKİ.
  2. SSGİ-lər uzunmüddətli tətbiq edilir: sertralin, fluoksetin, essitalopram; cavab gec formalaşır, saxlama uzun aparılır.
  3. KDT və İPT — Standart depressiv terapiyalar; xronik formada modifikasiyalı.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • NICE NG222 — xroniki depressiv simptomlar üçün uzunmüddətli koqnitiv-davranış müalicəsi tövsiyə edilir (bələdçidə CBASP adı çəkilmir); CBASP-ı adı ilə tövsiyə edən mənbə — APA 2010.
  • APA 2010-a görə kombinasiya müalicəsi üstündür.
  • Keller M.B. və b. NEJM 2000 — nefazodon + CBASP kombinasiyası monoterapiyadan əhəmiyyətli dərəcədə üstün.

9. Proqnoz

  • Xronik gediş; spontan remissiya azdır.
  • «İkili depressiya» — distimiyası olan və əvvəl böyük depressiv epizod keçirməmiş pasiyentlərin 76,9%-də 5 il ərzində inkişaf edir (Klein D.N. və b. Am J Psychiatry 2000).
  • Uzunmüddətli müalicə ilə funksional səviyyə yaxşılaşır.
  • Nəzarət — dövri şkala qiymətləndirmələri, müalicəyə əməl etmə, komorbidlik.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Distimiya yalnız „qəmli xarakter“dir, tibbi pozuntu deyil»

Sübut: davamlı funksional pozulma, intihar riski, «ikili depressiya» inkişafı; tibbi pozuntu kimi qiymətləndirilməlidir.

Mif 2: «Distimik pasiyent antidepressanta cavab verməz»

Sübut: cavab ləngdir (6–8 həftə), lakin SSGİ-lər effektivdir; CBASP ilə kombinasiya üstün.

Mif 3: «Xronik depressiya yalnız psixoterapiya tələb edir, dərmanlar təsirsizdir»

Sübut: Keller NEJM 2000 — nefazodon + CBASP kombinasiyası monoterapiyadan üstün; farmakoterapiya əsas komponentdir.

Mif 4: «Pasiyentin „həmişə belə olmuşam“ izahı diaqnozu istisna edir»

Sübut: bu pasiyent baxışı diaqnozun qoyulmaması problemini yaradır — uzunmüddətli funksional kompromis tibbi vəziyyət markeri ola bilər.

Mif 5: «Bitki preparatları distimik üçün təhlükəsiz alternativdir»

Sübut: Dazıotu (St John’s wort, Hypericum perforatum) yüngül depressiyada müəyyən effekt göstərir, lakin CYP induksiyası ilə qarşılıqlı təsir yaradır; standart antidepressantlar daha üstündür.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6A72 Distimik pozuntu. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). DSM-5-TR. 2022.
  3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) NG222. 2022.
  4. Keller M.B., Makkalou C.P., Kleyn D.N. və b. Nefazodonun, psixoterapiyanın koqnitiv-davranış analizi sisteminin və onların kombinasiyasının xroniki depressiyanın müalicəsində müqayisəsi. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2000;342(20):1462–1470.
  5. Kleyn D.N., Şankman S.A., Rouz S. Distimik pozuntu və ikili depressiyanın təbii gedişatının onillik prospektiv izləmə tədqiqatı. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2006;163(5):872–880.
  6. Makkalou C.P. Xroniki depressiyanın müalicəsi: Psixoterapiyanın koqnitiv-davranış analizi sistemi. Guilford Nəşriyyatı (ing. Guilford Press); 2000.