Klinik Psixiatriya

Selektiv mutizm

XBT-10F94.0Elektiv mutizm
DSM-5-TRF94.0Selektiv mutizm

1. Tərif və nozologiya

Selektiv mutizm (XBT-11: 6B06; DSM-5-TR: F94.0) — uşağın dilə tam yiyələnməsinə baxmayaraq, müəyyən sosial vəziyyətlərdə (məs. məktəb) davamlı danışmaması, digər kontekstlərdə (məsələn, evdə) isə normal danışması ilə xarakterizə olunur. Tipik uşaqlıq təşviş pozuntusudur, bəzən «həddən artıq utancaqlıq» kimi yanlış qəbul edilir.

2. Tarixçə

  • Kussmaul A. (1877) — «aphasia voluntaria».
  • Tramer M. (1934) — «elektiv mutizm» (elective mutism) — pasiyentin könüllü seçiminin ifadəsi.
  • DSM-IV (1994) — «selektiv» termini ilə əvəz edilmişdir (könüllü deyil, sosial təşvişə görə).
  • DSM-5 (2013) — təşviş pozuntuları kateqoriyasına keçirilmişdir.

3. Epidemiologiya

  • Yayılma: 0,7–1% məktəb yaşlı uşaqlarda (Berqman R.L. və b. JAACAP 2002).
  • Cins: qızlarda nisbətən yüksək (1,5–2:1).
  • Başlanğıc: 2–5 yaş; adətən məktəbə başlama dövründə aşkarlanır.
  • Komorbidlik: sosial təşviş pozuntusu təxminən 70%, ÜTP, başqa təşviş, nitq və ya dil pozuntusu.

4. Etiologiya və patogenez

  • İrsilik — ailə tarixçəsində təşviş tez-tez müşahidə olunur (təxminən 70% ailədə təşviş pozuntusu).
  • Davranış inhibisiyası (Kagan) — temperamental meyillilik əsas amildir.
  • Komorbid nitq və dil inkişaf pozuntuları (xüsusilə ikidilli mühitdə) — risk amili.
  • Mühit — bilinqval ailələrdə bəzən yanlış olaraq dil keçidi kimi qəbul edilir.

5. Klinik təzahürlər

  • Spesifik sosial situasiyalarda (məktəb, ictimai yerlər) danışmama.
  • Evdə yaxınları ilə normal danışır.
  • Bəzən pıçıltı və ya jest istifadəsi.
  • Akademik və sosial pozulma (sual cavablandırma, həmyaşıdları ilə münasibətlər).
  • Yanaşı utancaqlıq, sosial geri çəkilmə, somatik şikayətlər.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Müəyyən sosial situasiyalarda (danışma gözlənilən) davamlı danışmama, digər vəziyyətlərdə isə nitqi normaldır.

B. Akademik, peşə və ya sosial ünsiyyətdə əhəmiyyətli pozulma.

C. Müddət ≥ 1 ay (məktəbin ilk ayı ilə məhdudlaşmır).

D. Danışmama dilə yiyələnməməkdən və ya o dildə rahat olmamaqdan irəli gəlmir.

E. Ünsiyyət pozuntusu (məs. axıcılıq), autizm spektri, şizofreniya və ya başqa psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • DSM-5-TR / XBT-11 — təşviş pozuntuları kateqoriyasında; «selektiv» — könüllü seçim deyil, konkret vəziyyətə xas təşviş cavabıdır.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Valideyn və müəllim ilə müsahibə aparılır.
  2. Evdə nitq video qeydləri — diaqnoz təsdiqi.
  3. SMQ (ing. Selective Mutism Questionnaire).
  4. Nitq-dil qiymətləndirməsi (SLT) — ünsiyyət pozuntusu istisnası.
  5. Eşitmə testi.
  6. Komorbid təşviş, autizm, dil pozuntusu skrininq.

6.4 Differensial diaqnostika

Vəziyyət Fərqləndirici əlamətlər
Dilin inkişaf pozuntusu (6A01.2) Dil bütün kontekstlərdə zəifdir.
Autizm spektri (6A02) Sosial-kommunikativ çatışmazlıq bütün kontekstlərdə.
İkidilli mühit — keçici haldır Yeni dilə uyğunlaşma dövründə — adətən aylar.
Eşitmə pozuntusu Audiometriya.
Sosial təşviş (6B04) Komorbidlik yüksəkdir — pasiyent danışır, lakin sosial qiymətləndirmədən qorxur.
Travma zəminində mutizm Travmatik hadisə tarixçəsi.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

  • SMQ — qızıl standart; SAS (ing. School Anxiety Scale).
  • Nitq-dil qiymətləndirməsi.
  • Audiometriya.

8. Müalicə

  1. Davranış əsaslı yanaşma birinci sıra müalicə üsuludur — pilləli ekspozisiya, tədricən daxil etmə (fading-in) texnikası (yad şəxsin tədricən daxil edilməsi).
  2. İnteqrasiyalı Davranış Terapiyası (Berqman R.L.) — protokol əsaslı; ailə və məktəbin iştirakı ilə.
  3. Məktəbə əsaslanan müdaxilə — ünsiyyət tələblərinin pilləli artırılması, müəllimlərlə koordinasiya.
  4. SSGİ (fluoksetin, sertralin) — orta-ağır və ya davranış müdaxiləsinə cavab verməyən hallarda. Black B. və b. JAACAP 1994 RKİ.
  5. Akkomodasiya azaltma — valideynin uşağın əvəzinə danışmasının dayandırılması.

8.1 Müalicə metodikaları

  1. Tədricən daxil etmə texnikası (fading-in) — Pasiyent rahat olduğu şəxs ilə danışır; tədricən yad insan bu kontekstə daxil edilir; sonra pasiyent yad şəxs ilə danışmağa keçir.
  2. İnteqrasiyalı Davranış Terapiyası (ing. Integrated Behavior Therapy, IBT) — Berqman (Berqman R.L.) — Pilləli ekspozisiya, müsbət gücləndirmə, sistematik desensibilizasiya; 20 seans. Sübut: Berqman R.L. və b. Behav Res Ther 2013 RKİ.
  3. Selektiv Mutizm Sorğusu (ing. Selective Mutism Questionnaire, SMQ) — Berqman (Bergman) — 17 maddə; valideyn forması.
  4. SSGİ: fluoksetin — pediatrik selektiv mutizmdə sübut bazası; Black B., Uhde T.W. JAACAP 1994 RKİ.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • AACAP — davranış müdaxiləsi birinci sıra üsuldur, SSGİ əlavə terapiya kimi.
  • NICE — təşviş pozuntularının prinsipləri tətbiq olunur.

9. Proqnoz

  • Erkən müdaxilə ilə əksər uşaqlarda nitq bərpa olunur.
  • Müalicə olmadıqda xronikləşmə və sosial təşviş pozuntusuna keçid müşahidə olunur.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Selektiv mutizm uşağın „inadkarlığı“dır»

Sübut: selektiv mutizm təşviş pozuntusudur — uşaq danışa bilmir, «danışmaq istəmir» mövqeyi yanlışdır.

Mif 2: «Uşaq danışmasa, ona güclü təzyiq lazımdır»

Sübut: təzyiq təşvişi və mutizmi gücləndirir; pilləli ekspozisiya tövsiyə edilir.

Mif 3: «Yaşa görə keçəcək, müdaxilə tələb etmir»

Sübut: erkən müdaxilə olmadan akademik və sosial pozulma davam edir; yetkinlikdə sosial təşviş pozuntusuna keçid riski.

Mif 4: «Bilinqval uşaqda mutizm normaldır»

Sübut: «sükut dövrü» (silent period) yeni dil öyrənərkən bir neçə ay normal sayılır; bir neçə aydan sonra da keçməyən və ya hər iki dildə olan mutizm — selektiv mutizm diaqnozu nəzərdən keçirilir.

Mif 5: «Yalnız psixoanalitik dərin terapiya effektivdir»

Sübut: davranış əsaslı və KDT yanaşmaları birinci sıra üsullardır; psixoanalitik müdaxilə sübut bazasına malik deyil.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 11-ci nəşr (XBT-11). 6B06 Selektiv mutizm. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşr, Mətn Yenidən İşlənməsi (DSM-5-TR). 2022.
  3. Berqman R.L. və b. Məktəb əsaslı seçmədə seçici mutizmin yayılması və təsviri. «Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2002;41(8):938–946.
  4. Berqman R.L., Qonzalez A., Piaçentini C., Keller M.L. Seçici mutizm üçün inteqrasiya olunmuş davranış terapiyası: randomizə olunmuş nəzarətli pilot tədqiqat. «Davranış Tədqiqatları və Terapiyası» (Behav Res Ther). 2013;51(10):680–689.
  5. Blek B., Ude T.V. Elektiv mutizmin fluoksetinlə müalicəsi: ikiqat kor, plasebo-nəzarətli tədqiqat. «Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 1994;33(7):1000–1006.