Serebrovaskulyar xəstəlik nəticəsində demensiya

XBT-10F01	Damar demensiyası
DSM-5-TRF01.5x	Ağır vaskulyar neyrokoqnitiv pozuntu

1. Tərif və nozologiya

Serebrovaskulyar xəstəlik nəticəsində demensiya (serebrovaskulyar demensiya) (XBT-11: 6D81; DSM-5-TR: F01.5x) — beyin damar xəstəliyi (insult, kiçik damar xəstəliyi, hipoperfuziya) nəticəsində inkişaf edən koqnitiv enmə və gündəlik fəaliyyət pozulması. Demensiya səbəbləri arasında ikinci yerdir (təxminən 15–20%).

2. Tarixçə

• Binswanger O. (1894) — subkortikal vaskulyar demensiyanın klassik təsviri.
• NINDS-AIREN (1993) — beynəlxalq diaqnostik meyarlar qəbul edilmişdir.
• VASCOG (Vaskulyar Koqnitiv Pozuntular üzrə Beynəlxalq Cəmiyyət) 2014 — yenilənmiş konsensus.

3. Epidemiologiya

• Demensiya hallarının 15–20%-i; bir çox halda Alsheymer xəstəliyi ilə qarışıq formada rast gəlinir.
• Yaşa görə yayılma artır.
• Risk amilləri: hipertenziya, diabet, hiperlipidemiya, atrial fibrilyasiya, siqaret, insult tarixçəsi.

4. Etiologiya və patogenez

• İri damar insult (çoxinfarktlı demensiya).
• Kiçik damar xəstəliyi (subkortikal leykoarayoz, lakunar infarktlar — Binswanger).
• Strategik infarkt (talamik, hipokampal).
• Hipoperfuziya (sistemik hipotenziya, kardial arest).
• CADASIL (autosom-dominant serebral arteriopatiya, NOTCH3 geni).

5. Klinik təzahürlər

• «Pilləli» enmə (Alsheymer xəstəliyinin tədrici enməsindən fərqli olaraq).
• İcra funksiyası, emal sürəti, diqqət dominant — yaddaş nisbətən az pozulur (Alsheymer xəstəliyindən fərqi).
• Fokal neyroloji əlamətlər — hemiparezi, dizartriya, ekstrapiramidal simptomlar, vizual sahə defekti.
• Əhval pozuntuları (vaskulyar depressiya), apatiya və abuliya tez-tez müşahidə olunur.
• Postural pozuntular (yeriş, tarazlıq).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (NINDS-AIREN, VASCOG)

A. Ağır neyrokoqnitiv pozuntu (NKP) meyarlarına uyğun gəlmə.

B. Klinik xüsusiyyətlər vaskulyar etiologiyaya uyğun: ya (1) pilləli enmə və insult tarixçəsi, ya da (2) icra funksiyası və emal sürətinin üstünlük təşkil etməsi.

C. Beyin görüntüləməsində vaskulyar patologiya sübutu — infarktlar, leykoarayoz, mikroqanaxma.

D. Koqnitiv enmə ilə vaskulyar hadisə arasında zaman bağlılığı (ing. Probable VaD).

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• VASCOG 2014 (Sachdev P. və b. Alzheimer Dis Assoc Disord) — «Vascular Cognitive Impairment» ümumi anlayış kimi təqdim edilmişdir.
• NICE NG97 — vaskulyar risk amillərinin idarə edilməsi.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + informant.
2. MoCA (icra funksiyası altşkalalarına diqqət).
3. Neyroloji müayinə — fokal əlamətlər.
4. Beyin MRT (FLAIR (maye attenasiyalı inversiya bərpası) — leykoarayoz, DWI (diffuziya çəkili görüntüləmə) — kəskin infarktlar, T2/SWI — mikroqanaxma).
5. Kardiovaskulyar qiymətləndirmə — qan təzyiqi, EKQ (atrial fibrilyasiya), Holter, karotid USM, exokardioqrafiya.
6. Laboratoriya — HbA1c, lipid profili, koaqulyasiya göstəriciləri, homosistein səviyyəsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• MoCA, neyropsixoloji.
• MRT, kardiovaskulyar.
• Laborator panel.

8. Müalicə

1. Vaskulyar risk amillərinin idarə edilməsi — birinci sıra:
   • Hipertenziya (hədəf sistolik qan təzyiqi 140 mm Hg-dən, bəzən 130 mm Hg-dən aşağı);
   • Diabetdə HbA1c səviyyəsinin idarə edilməsi;
   • Statin (lipid);
   • Trombosit əleyhinə vasitələr (aspirin) və ya antikoaqulyantlar (atrial fibrilyasiyada — birbaşa təsir edən ağızdan antikoaqulyantlar, DOAC);
   • Siqaretdən imtina;
   • Fiziki aktivlik, pəhriz.
2. AChEI və memantin — vaskulyar demensiya üçün sübut bazası məhduddur, lakin qarışıq demensiyada təsirli ola bilər; NICE NG97 — qarışıq halda nəzərdən keçirilir.
3. BPSD idarəsi — qeyri-farmakoloji üsullar birinci sırada dayanır; antipsixotik məhdud (Alsheymer üçün eyni FDA «qara qutu» xəbərdarlığı).
4. Depressiya (vaskulyar depressiya) — seçici serotonin geri alım inhibitorları (SSGİ).
5. İnsultdan sonrakı reabilitasiya — fizioterapiya, məşğuliyyət terapiyası, nitq terapiyası.

8.1 Müalicə metodikaları

1. Vaskulyar risk amillərinin idarə edilməsi — hipertenziya, diabet, dislipidemiya, atrial fibrilyasiya, siqaret çəkmə
2. Asetilxolinesteraza inhibitorları (AChEI)/memantin qarışıq demensiyada — Donepezil, rivastigmin off-label saf VaD-da; qarışıq halda nəzərdə tutula bilər.
3. İnsultdan sonrakı reabilitasiya multidisiplinar xarakter daşıyır.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• NICE NG97 — vaskulyar risk idarəsi.
• AHA/ASA insult profilaktikası.

9. Proqnoz

• Risk amillərinin idarə edilməsi koqnitiv enmə sürətini azaldır.
• İnsult tarixçəsi və komorbidlik proqnozu müəyyənləşdirir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «VaD Alsheymerdən tamamilə fərqlidir»

Sübut: əksər demensiya hallarında qarışıq patologiya (Alsheymer + vaskulyar); klinik fərqləndirmə bəzən çətindir.

Mif 2: «VaD üçün spesifik müalicə yoxdur»

Sübut: vaskulyar risk amillərinin idarə edilməsi — birinci sıra və ən təsirli müdaxilədir; profilaktika xüsusilə güclüdür.

Mif 3: «Aspirin demensiya profilaktikası üçün»

Sübut: ASPREE sınağı (McNeil J.J. NEJM 2018) — ilkin profilaktikada aspirin demensiyanın qarşısını aldığını təsdiqləməyib; yalnız insult profilaktikası üçün xüsusi göstərişlər olduqda təyin edilir.

Mif 4: «Homosisteini azaldan vitaminlər vaskulyar demensiyanın qarşısını alır»

Sübut: homosisteini azaldan vitaminlərin koqnitiv profilaktikası üçün sübut bazası zəifdir.

Mif 5: «Pilləli enmə VaD diaqnozu üçün məcburidir»

Sübut: pilləli enmə yalnız multiinfarkt formada tipikdir; kiçik damar formasında enmə tədricidir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6D81 Serebrovaskulyar xəstəlik nəticəsində demensiya. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG97 nömrəli təlimat. 2018.
4. Saçdev P. və b. Damar koqnitiv pozuntuları üçün diaqnostik meyarlar: VASCOG bəyanatı. «Alsheymer xəstəliyi və əlaqəli pozuntular» (Alzheimer Dis Assoc Disord). 2014;28(3):206–218.
5. MakNil C.C. və b. Sağlam yaşlılarda aspirinin əlillik olmadan sağ qalma müddətinə təsiri (ASPREE). «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2018;379(16):1499–1508.
6. Livinqston Q. və b. «Lancet» Komissiyasının 2024-cü il məruzəsi. «Lancet». 2024.