Klinik Psixiatriya

Lewy cisimcikləri xəstəliyi nəticəsində demensiya

XBT-10F02.8Başqa rubrikalarda təsnif edilən, digər dəqiqləşdirilmiş xəstəliklər zamanı demensiya
DSM-5-TRG31.83 + F02.8x (ağır) / G31.84 (yüngül)Lewy cisimcikləri ilə ağır və ya yüngül neyrokoqnitiv pozuntu

1. Tərif və nozologiya

Lewy cisimcikləri xəstəliyi nəticəsində demensiya (Lewy cisimcikləri demensiyası, DLB; XBT-11: 6D82; DSM-5-TR: G31.83 + F02.8x (ağır) / G31.84 (yüngül)) α-sinuklein patologiyasının törətdiyi neyrokoqnitiv pozuntu; klassik təsvirdə üçlük — koqnitiv fluktuasiya, vizual hallüsinasiyalar, parkinsonizm; McKeith 2017 meyarlarında əsas klinik xüsusiyyətlər dörddür (REM yuxu davranış pozuntusu əlavə olunub). Demensiyaların 5–15%-i.

Parkinson xəstəliyi demensiyası (PDD) — eyni patologiya, lakin demensiya parkinsonizmdən ən azı 1 il sonra inkişaf edir; DLB və PDD eyni klinik spektrin hissəsidir.

2. Tarixçə

  • Lewy F. (1912) — Parkinson xəstəliyində Lewy cisimciklərinin təsviri.
  • McKeith I. (1996; 2017-ci il yenilənməsi) — DLB konsensus meyarları.

3. Epidemiologiya

  • Demensiya hallarının 5–15%-i; kişilərdə yayılma qadınlara nisbətən yüksəkdir.
  • 65 yaşdan sonra yayılma sürəti artır.
  • Komorbidlik: depressiya, sayıqlamalar. REM yuxu davranış pozuntusu isə əsas klinik xüsusiyyətdir.

4. Etiologiya və patogenez

  • α-Sinuklein aqreqasiyası — Lewy cisimcikləri kortikal və substantia nigra-da.
  • SNCA, LRRK2 və GBA genlərindəki mutasiyalar risk amilləridir.

5. Klinik təzahürlər

Dörd əsas klinik xüsusiyyət (McKeith 2017)

  • Koqnitiv fluktuasiya — diqqət və oyanıqlıq dəyişkənliyi (saatlar–günlər).
  • Vizual hallüsinasiyalar — tam formalaşmış, təkrarlanan (insan və heyvan surətləri); pasiyent hallüsinasiyaya nisbətən tolerant ola bilər.
  • REM yuxu davranış pozuntusu (RBD) — koqnitiv enmədən illər əvvəl başlaya bilər.
  • Parkinsonizm — bradikineziya, istirahət tremoru və ya rigidlik — bunlardan birinin və ya bir neçəsinin olması (tremor Parkinson xəstəliyindəkindən adətən daha yüngül olur).

İndikativ biomarkerlər

  • Dopamin daşıyıcısı sintiqrafiyası (DAT-SPECT/PET, 123I-FP-CIT) — bazal qanqlionlarda presinaptik dopamin daşıyıcısının tutulmasının azalması.
  • 123I-MIBG miokard sintiqrafiyası — patoloji (aşağı) tutulma.
  • Polisomnoqrafiya atoniyasız REM yuxusunu təsdiqləyir.

Dəstəkləyici klinik xüsusiyyətlər

  • Antipsixotiklərə ağır həssaslıq — neyroleptik malign sindroma bənzər reaksiya (diaqnostik alqoritmə daxil deyil).
  • Postural qeyri-sabitlik, təkrarlanan yıxılmalar, sinkope, ağır vegetativ disfunksiya, hipersomniya, hiposmiya, sistemləşmiş sayıqlamalar, apatiya, təşviş, depressiya.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (McKeith 2017)

Ehtimal olunan DLB (probable DLB): 2 və daha çox əsas klinik xüsusiyyət (indikativ biomarkerdən asılı olmayaraq) və ya 1 əsas xüsusiyyət + 1+ indikativ biomarker. Yalnız biomarkerlərə əsaslanaraq qoyula bilməz.

Mümkün DLB (possible DLB): indikativ biomarker olmadan yalnız 1 əsas klinik xüsusiyyət; və ya əsas klinik xüsusiyyət olmadan 1+ indikativ biomarker.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • McKeith I. və b. Neurology 2017 — diaqnostik konsensus.
  • DAT-SPECT və ya 123I-MIBG miokard sintiqrafiyası — indikativ biomarkerlərdir (dəstəkləyici deyil).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Klinik müsahibə və yaxın şəxslə söhbət (informant) — xüsusilə REM yuxu davranış pozuntusu (RBD) üçün.
  2. MoCA, MMSE, neyropsixoloji (vizuo-məkan və icra funksiyaları üstünlük təşkil edir).
  3. Neyroloji müayinə.
  4. Beyin MRT (Alsheymer xəstəliyində olduğundan daha az hipokampal atrofiya).
  5. DAT-SPECT (göstəriş olduqda).
  6. Polisomnoqrafiya — RBD təsdiqi.

6.4 Differensial diaqnostika

Vəziyyət Fərqləndirici əlamətlər
Alsheymer (6D80) Yaddaş pozuntusu üstünlük təşkil edir, vizual hallüsinasiyalar azdır.
Parkinson xəstəliyi demensiyası (PDD) Demensiya parkinsonizmdən ≥ 1 il sonra (1-il qaydası).
Vaskulyar (6D81) İnsult tarixçəsi, MRT.
Delirium (6D70) Kəskin başlanğıc; fluktuasiya bənzərdir.
Gec başlanğıclı şizofreniya Demensiya müşahidə olunmur.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

  • MoCA, neyropsixoloji.
  • Polisomnoqrafiya (RBD).
  • DAT-SPECT.
  • Beyin MRT.

8. Müalicə

  1. Asetilxolinesteraza inhibitorları (AChEI): rivastigmin, donepezil — DLB-də xüsusilə effektiv (kortikal asetilkolin azalması Alsheymer xəstəliyində olduğundan daha güclüdür); rivastigmin McKeith I. Lancet 2000 RKİ.
  2. Memantin — orta-ağır halda.
  3. Parkinsonizm zamanı levodopa ehtiyatla təyin edilməlidir; psixotik simptomları gücləndirə bilər.
  4. Vizual hallüsinasiyalar üçün qeyri-farmakoloji üsullar birinci sırada dayanır. Refrakter halda kvetiapin və ya klozapin aşağı dozada; tipik antipsixotiklərdən (haloperidol) çəkinmək, risperidonu isə ehtiyatla işlətmək lazımdır — ağır neyroleptik həssaslıq reaksiyası riski.
  5. RBD — melatonin (3–12 mq gecə) və ya klonazepam (aşağı doza).
  6. BPSD qeyri-farmakoloji birinci.
  7. FDA yaşlı demensiya xəstələrində antipsixotiklər üçün qara qutu xəbərdarlığı tələb edir.

8.1 Müalicə metodikaları

  1. Rivastigmin — AChEI: DLB-də xüsusilə effektivdir; transdermal yamaq (patch) və oral formalar.
  2. Kvetiapin/Klozapin (refrakter psixoz) — aşağı doza; klozapin parkinsonizm baxımından ən yaxşı dözülən antipsixotikdir, lakin qan (neytrofil) nəzarəti tələb edir.
  3. Melatonin RBD üçün — 3–12 mq gecə.
  4. DAT-SPECT — İndikativ diaqnostik biomarker.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • McKeith I. Lancet 2000 — rivastigmin DLB-də.
  • NICE NG97 — DLB üçün rivastigmin və ya donepezil.
  • Antipsixotik həssaslıq — McKeith I. icmalları.

9. Proqnoz

  • Orta gözlənilən ömür diaqnozdan 5–8 il; Alsheymer xəstəliyində olduğundan bəzən daha qısa olur.
  • Antipsixotiklərə qarşı reaksiya kritik komplikasiyadır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «DLB yalnız Alsheymerin alt-tipidir»

Sübut: ayrı patoloji və nozoloji vahiddir; α-sinuklein amiloid-β/tau ilə müqayisədə; antipsixotik həssaslığı kritik fərq.

Mif 2: «Haloperidol DLB-də təhlükəsizdir»

Sübut: haloperidol və risperidon əks-göstərişdir — neyroleptik malign sindroma bənzər reaksiya, mortalitet riski yüksəkdir.

Mif 3: «Vizual hallüsinasiyalar həmişə müalicə tələb edir»

Sübut: bəzi pasiyent hallüsinasiyaya tolerantdır; əzab-əziyyət yaratmırsa fərqli yanaşma.

Mif 4: «Levodopa DLB-də parkinsonizmi tam sağaldır»

Sübut: levodopaya cavab Parkinson xəstəliyindəkindən az; psixotik simptomları gücləndirə bilər; balans tələb olunur.

Mif 5: «RBD əhəmiyyətsiz simptomdur»

Sübut: RBD α-sinuklein xəstəliyinin (DLB, Parkinson, MSA) prodromudur — 10–15 il ərzində gələcək inkişaf ehtimalı 80%-dən çoxdur.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6D82 Lewy cisimcikli xəstəlik nəticəsində demensiya. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
  3. MakKit İ.Q. və b. Lewy cisimcikləri ilə demensiyanın diaqnostikası və idarə edilməsi: dördüncü konsensus məruzəsi. «Nevrologiya» (Neurology). 2017;89(1):88–100.
  4. MakKit İ. və b. Lewy cisimcikləri ilə demensiyada rivastigminin effektivliyi: randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo nəzarətli beynəlxalq tədqiqat. «Lancet». 2000;356(9247):2031–2036.
  5. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG97 nömrəli təlimat. 2018.