Klinik Psixiatriya

Bipolyar pozuntu tip II

XBT-10F31Bipolyar affektiv pozuntu
DSM-5-TRF31.81Bipolyar pozuntu, II tip

1. Tərif və nozologiya

Bipolyar pozuntu Tip II (XBT-11: 6A61; DSM-5-TR: F31.81) — ən azı bir hipomanik epizod və ən azı bir böyük depressiv epizodla xarakterizə olunan, lakin heç vaxt manik epizodu olmayan bipolyar pozuntu formasıdır. Tip I-in «yüngül» forması deyil — pasiyentlər ömürlük daha çox depressiv dövr keçirir; funksional pozulma və intihar riski Tip I ilə müqayisəli.

2. Tarixçə

  • Dunner D.L., Gershon E.S., Goodwin F.K. (1976) — bipolyar pozuntunun alt növlərini ayırmağı təklif etmişdir.
  • DSM-IV (1994) — Bipolyar Tip II ayrı diaqnostik kateqoriya kimi rəsmiləşdirilmişdir.
  • DSM-5 (2013) və XBT-11 (2019) — Tip II saxlanılmışdır, «yüngül forma» kimi yanlış konsepsiyaya qarşı vurğu.

3. Epidemiologiya

  • Ömürlük yayılma: təxminən 0,4–1,1% (Merikangas K.R. Arch Gen Psychiatry 2011 WMH).
  • Cins: qadınlarda nisbətən yüksək (təxminən 1,5:1 — Tip I-dən fərqli).
  • Başlanğıc: orta 20–25 yaş, çoxsaylı depressiv epizodlar adətən hipomanik epizoddan əvvəl baş verir.
  • İntihar riski Tip I ilə müqayisəli (ömürlük təxminən 5–7%); daha çox depressiv dövrün olması səbəbindən.
  • Komorbidlik: təşviş pozuntuları 60%-dən çox, maddə istifadəsi 30–40%, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu.

4. Etiologiya və patogenez

  • Genetik əsas Tip I ilə üst-üstə düşür — irsilik 60–80%; GWAS lokusları paralel.
  • Bipolyar tip II-nin tip I-dən ayrı genetik vahid olub-olmaması mübahisəlidir — bəzi tədqiqatlarda hər iki tip eyni spektrum kimi qiymətləndirilir.
  • Sirkadian ritmin pozulması və ailə tarixçəsi patogenezdə rol oynayır.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Hipomanik epizod

  • Anormal yüksək və ya qıcıqlanan əhval + artmış enerji ən azı 4 gün ərzində müşahidə olunur (tip I-də ən azı 7 gün).
  • Manik epizodla eyni alt-simptomlar (azalmış yuxu, diqqətin yayınması, məqsədli aktivlik artımı və s.); ≥ 3 simptom (qıcıqlanan əhval olduqda ən azı 4 simptom).
  • Funksional pozulma əhəmiyyətli olmamalıdır (hipomanik epizodun tərifinə uyğun olaraq); psixotik xüsusiyyət olmamalıdır; hospitalizasiya tələb olunmamalıdır. Epizod bu çərçivədən kənara çıxarsa (əhəmiyyətli pozulma, psixotik xüsusiyyət və ya hospitalizasiya), bu manik epizoddur və diaqnoz Tip I-ə dəyişir.

5.2 Böyük depressiv epizod

  • Ən azı 2 həftə ərzində ən azı 5 simptom müşahidə olunur (aşağı əhval və/və ya anhedoniya daxil olmaqla).
  • Bipolyar Tip II depressiv epizodları çox vaxt atipik xüsusiyyətlərlə — hipersomniya, hiperfagiya, qurğuşun iflici (leaden paralysis), rədd edilmə həssaslığı (ing. rejection sensitivity).
  • Pasiyentlər izləmə həftələrinin 53,9%-ində simptomatik olmuşdur; depressiv simptomlar həftələrin 50,3%-ini təşkil edir (hipomanik 1,3%, siklləşmə/qarışıq 2,3%) — Judd L.L. və b. Arch Gen Psychiatry 2003, 86 pasiyent, orta hesabla 13,4 il izləmə müddəti; simptomların əksəriyyəti subsindromal səviyyədədir.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Ən azı bir hipomanik epizod.

B. Ən azı bir böyük depressiv epizod.

C. Heç vaxt manik epizod olmamışdır.

D. Hipomanik və depressiv epizodlar şizoaffektiv pozuntu, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

E. Simptomlar əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma yaradır (əsasən depressiv epizoddan).

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • DSM-5-TR / XBT-11: hipomanik epizodda funksional pozulma əhəmiyyətli olmamalıdır; antidepressant induksiyası ilə yaranan hipomanik epizod bipolyar Tip II diaqnozuna yol açır (xüsusilə davam edən və ya təkrarlanan hallarda).
  • Diaqnozun qoyulmaması (hipodiaqnostika) problemi: Angst J. və b. (BRIDGE tədqiqatı, Arch Gen Psychiatry 2011;68(8):791–798) — depressiv epizodla müraciət edən pasiyentlərin təxminən 16%-i DSM-IV üzrə bipolyar pozuntulu (I və II tip), əlavə 31%-i isə bipolyar spektr meyarlarına uyğundur, lakin hipomanik epizodlar ailə tərəfindən «yaxşı dövrlər» kimi qəbul edilir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Hər depressiv pasiyentdə hipomanik epizodlar üçün strukturlaşdırılmış sorğu (SCID-5 əhval modulu, MDQ, HCL-32).
  2. Ailə üzvlərindən informasiya — hipomanik dövrlərin müşahidəsi vacibdir.
  3. Klinik müsahibə + YMRS, HAM-D / MADRS.
  4. Laborator: tiroid, qaraciyər, böyrək, toksikoloji, hamiləlik testi.
  5. Komorbidlik və intihar riski qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

Vəziyyət Fərqləndirici əlamətlər
Bipolyar Tip I (6A60) ≥ 1 manik epizod (funksional pozulma və ya xəstəxanaya yerləşdirmə tələbi).
Böyük depressiv pozuntu (6A70/6A71) Hipomanik epizod yoxdur.
Siklotimik (6A62) Tam böyük depressiv və ya hipomanik epizodlar yox.
ŞPP (6D11.5) Emosional dəyişkənlik saatlar; şəxsiyyətin identikliyinin pozulması; xroniki intihar fikirləri.
DƏHP Davamlı; epizodik deyil.
Hipertiroid TSH ölçməsi.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

  • SCID-5-in əhval modulu qızıl standart hesab edilir.
  • MDQ (ing. Mood Disorder Questionnaire) və HCL-32 (ing. Hypomania Checklist) — skrininq.
  • YMRS, HAM-D, MADRS və C-SSRS tətbiq edilir.
  • Litium təyin etməzdən əvvəl: kreatinin, TSH, kalsium və elektrokardioqramma (EKQ).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG185, CANMAT/ISBD 2018)

  1. Bipolyar Tip II depressiv epizod (ən çox rast gəlinən təqdimat):
    • Birinci sıra — kvetiapin (FDA təsdiqi); litium, lamotrigin — ikinci sıra. Lurasidonun FDA göstərişi yalnız bipolyar tip I depressiv epizodunda, Tip II üçün deyil; CANMAT/ISBD 2018-də Tip II depressiv epizodda birinci sıra kimi yalnız kvetiapini göstərir.
    • Lamotrigin saxlama müalicəsində və depressiv epizodların profilaktikasında birinci sıra preparatdır (sübut əsasən tip I-də, tip II-də də tətbiq olunur).
    • Litium — saxlama və intihar azaltma.
  2. Hipomanik epizod: antidepressantı kəs; əhval stabilizatoru (litium, valproat) və ya atipik antipsixotik.
  3. Antidepressant istifadəsi: bipolyar Tip II-də nisbətən təhlükəsiz hesab edilirdi, lakin CANMAT 2018-də monoterapiya (sertralin, venlafaksin) ikinci sıradır, adətən əhval stabilizatoru ilə (manik dönüş və sürətli siklləşmə riskini azaltmaq üçün).
  4. Saxlama (saxlayıcı müalicə): lamotrigin (depressiv komponent dominant olduqda) və ya kvetiapin; litium isə intihar riskinin azaldılması üçün.
  5. Psixososial: KDT, IPSRT, ailə-fokuslu terapiya, psixoedukasiya.
  6. Refrakter: klozapin, EKT.
  7. Hamiləlik: valproat hamiləlikdə əks-göstərişdir, doğuş yaşında olan qadınlarda isə yalnız Hamiləliyin Qarşısının Alınması Proqramının şərtləri ilə istifadə oluna bilər; lamotrigin və kvetiapin nisbi təhlükəsiz.

8.2 Müalicə metodikaları

  1. Lamotrigin — Bipolyar Tip II saxlamada və depressiv epizod profilaktikasında effektiv; titrasiyası yavaş aparılmalıdır (Stivens-Conson sindromu riski) — 25 mq/gün × 2 həftə, sonra 50 mq/gün × 2 həftə, sonra tədricən 200 mq/gün (valproatla dozalar iki dəfə az). Calabrese J.R. və b. J Clin Psychiatry 2003 (tip I tədqiqatı).
  2. Kvetiapin ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA) tərəfindən bipolyar depressiv epizod üçün təsdiqlənmişdir; doza 300–600 mq/gün; metabolik yan təsirlər izlənilməlidir.
  3. Şəxslərarası və Sosial Ritm Terapiyası (IPSRT; Frank E. və b.) — bipolyar pozuntu üçün sirkadian ritmin tənzimlənməsinə, müalicəyə sadiqliyə və residivin profilaktikasına yönəlmiş psixoterapiyadır.
  4. Hipomaniya Yoxlama Siyahısı (HCL-32 — Hypomania Checklist) — Anqst (Angst J.) — 32 maddəlik özünüqiymətləndirmə hipomanik epizod skrininqi.
  5. Əhval Pozuntusu Sorğusu (ing. Mood Disorder Questionnaire, MDQ) — 13 maddə; bipolyar skrininq.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

  • CANMAT/ISBD 2018: Tip II depressiv epizod birinci sıra — kvetiapin; lamotrigin saxlamada.
  • NICE CG185: Tip I və II üçün əsas yanaşma eynidir, lakin Tip II-də lamotriginin xüsusi rolu vurğulanır.
  • Calabrese J.R. RKİ-ləri — lamotriginin bipolyar spektrdə saxlayıcı effekti (əsas sübut tip I pasiyentlərində alınmışdır).

9. Proqnoz

  • Epizodik gediş; saxlama farmakoterapiyası ilə residiv əhəmiyyətli dərəcədə azalır.
  • Tip II Tip I-dən «yüngül» deyil — yüksək funksional pozulma və depressiv yük.
  • İntihar riski yüksəkdir.
  • Kvetiapin və lamotrigin saxlamada əsas.
  • İzləmə — depressiv simptomlar, hipomanik tətikləyicilər, metabolik göstəricilər.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Tip II bipolyar „yüngül forma“dır, müalicəyə az ehtiyac var»

Sübut: Judd L.L. Arch Gen Psychiatry 2003 — Tip II pasiyentlər müşahidə həftələrinin 50,3%-ini depressiv simptomlarla keçirmişdir (ümumi simptomatik dövr 53,9%); funksional pozulma və intihar riski Tip I ilə müqayisəli.

Mif 2: «Hipomanik epizod „yaxşı dövrdür“, müalicəyə ehtiyac yoxdur»

Sübut: hipomanik epizod riskli davranışa, münasibətlərin pozulmasına, sonradan məhsuldarlığın azalmasına səbəb ola bilər və depressiv epizodu törədə bilər; ayrı-ayrı epizodlar saxlama farmakoterapiyasının zəruriliyini göstərir.

Mif 3: «Tip II pasiyentdə antidepressant tək başına istifadə edilə bilər»

Sübut: CANMAT 2018 — antidepressant yalnız əhval stabilizatoru ilə; manik dönüş və sürətli siklləşmə riski.

Mif 4: «Bipolyar Tip II yalnız sərhəd şəxsiyyət pozuntusunun bir formasıdır»

Sübut: əhəmiyyətli üst-üstə düşmə və komorbidlik var, lakin bunlar ayrı pozuntulardır; bipolyar Tip II epizodik, ŞPP davamlı model.

Mif 5: «Lamotrigin manik epizodun müalicəsində effektivdir»

Sübut: lamotrigin depressiv komponentdə və saxlamada effektivdir; manik epizod üçün effektsizdir — bu halda antipsixotik və ya valproat tələb olunur.

Mif 6: «Dazıotu təbii antidepressant olduğu üçün bipolyar pozuntuda təhlükəsizdir»

Sübut: St John’s Wort manik dönüşə səbəb ola bilər və əhval stabilizatorlarının səviyyəsini azaldır (sitoxrom P450 (CYP) induksiyası); bipolyarda əks-göstərişdir.

Mif 7: «Tip II-də EKT lazım deyil»

Sübut: refrakter depressiv epizod və ya yüksək intihar riskində elektrokonvulsiv terapiya (EKT) göstərişdir; Tip II pasiyentdə də effektiv.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6A61 Bipolyar II pozuntu. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşr, mətnin yenidən baxılmış variantı (DSM-5-TR). 2022.
  3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) (NICE CG185). Bipolyar pozuntu: qiymətləndirmə və idarəetmə. 2014/2020.
  4. Yatham L.N. və b. Kanada Əhval və Təşviş Müalicələri Şəbəkəsi (CANMAT) və Beynəlxalq Bipolyar Pozuntular Cəmiyyətinin (ISBD) 2018 təlimatları. «Bipolar Disorders» (Bipolar Disord). 2018;20(2):97–170.
  5. Cudd L.L., Akiskal H.S., Şettler P.C. və b. Bipolyar II pozuntunun uzunmüddətli həftəlik simptomatik statusunun təbii tarixçəsinin prospektiv tədqiqi. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2003;60(3):261–269.
  6. Kalabrese C.R. və b. Yeni depressiyaya düşmüş bipolyar I pozuntulu xəstələrdə lamotrigin və litiumla dəstək müalicəsinin plasebo nəzarətli 18 aylıq tədqiqi. «Klinik Psixiatriya Jurnalı» (J Clin Psychiatry). 2003;64(9):1013–1024.
  7. Cipriani A. və b. Əhval pozuntularında litiumun intiharın qarşısının alınmasında rolu: yenilənmiş sistematik icmal və meta-analiz. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2013;346:f3646.
  8. Merikangas K.R. və b. Dünya psixi sağlamlıq tədqiqatı təşəbbüsündə bipolyar spektr pozuntusunun yayılması və əlaqəli amilləri. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2011;68(3):241–251.
  9. Anqst C. və b. HCL-32: hipomanik simptomlar üçün özünüqiymətləndirmə aləti istiqamətində. «Affektiv Pozuntular Jurnalı» (J Affect Disord). 2005;88(2):217–233.
  10. Hirşfeld R.M., Vilyams C.B., Spitser R.L. və b. Bipolyar spektr pozuntusu üçün skrininq alətinin hazırlanması və etibarlılıq yoxlanışı: «Əhval Pozuntusu Anketi». «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2000;157(11):1873–1875.
  11. Frank E., Kupfer D.C., Teyz M.E. və b. Bipolyar I pozuntulu şəxslərdə şəxslərarası və sosial ritm terapiyasının iki illik nəticələri. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2005;62(9):996–1004.