Ayrılma təşvişi pozuntusu

XBT-10F93.0	Uşaqlarda ayrılıqla əlaqədar həyəcan pozuntusu
DSM-5-TRF93.0	Ayrılma təşvişi pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Ayrılma təşvişi pozuntusu (ing. separation anxiety disorder; XBT-11: 6B05; DSM-5-TR: F93.0) — bağlanılan şəxs (tipik valideyn) və ya evdən ayrılma ilə əlaqəli inkişafa uyğun olmayan həddən artıq qorxu və təşvişdir. DSM-5-də ilk dəfə yetkinlərdə də diaqnoz qoyula bilər (DSM-IV-də yalnız uşaqlıq dövrü ilə məhdudlaşırdı).

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1969–1980) — bağlanma nəzəriyyəsi.
• DSM-III (1980) — uşaqlıq pozuntusu kimi.
• DSM-5 (2013) — yaş məhdudiyyəti aradan qaldırılmışdır; yetkinlərdə də diaqnoz mümkündür.

3. Epidemiologiya

• Uşaqlarda yayılma: təxminən 4%; yeniyetmələrdə təxminən 1,6%; yetkinlərdə təxminən 1,9% (Kessler R.C. NCS-R).
• Cins: qadınlarda nisbətən yüksək.
• Başlanğıc: tipik uşaqlıq (6–9 yaş); yetkin formada təkrar ortaya çıxma və ya davam etmiş forma.
• Komorbidlik: spesifik fobiya, panik, ÜTP, TDP, məktəbdən qaçınma.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik təxminən 40%.
• Etibarsız bağlanma (ing. insecure attachment), valideynin həddindən artıq himayəsi.
• Yaxınlarda itki və ya xəstəlik tarixçəsi olması.
• Stress hadisələri (köç, məktəb dəyişikliyi, valideyn ayrılığı).

5. Klinik təzahürlər

• Bağlanılan şəxsə zərər və ya itki barədə həddən artıq narahatlıq.
• Evdən və ya bağlanılan şəxsdən ayrılmaqdan qaçınma.
• Tək qalmaqdan qorxu.
• Evdən kənarda yatmaqdan və ya bağlanılan şəxs yaxında olmadan yuxuya getməkdən davamlı imtina (öz yataq otağı, yad ev).
• Köç və ya ayrılma haqqında kabuslar.
• Ayrılmanı gözləyərkən somatik şikayətlər (qarın ağrısı, baş ağrısı, ürəkbulanma) müşahidə olunur.
• Uşaqlarda — məktəbdən qaçınma.
• Yetkinlərdə — həyat yoldaşı və ya uşaqlardan ayrılma təşvişi, həddən artıq yoxlama davranışları.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Aşağıdakı simptomlardan ən azı üçü müşahidə olunmalıdır:

1. Bağlanılan şəxsdən ayrılma və ya onun gözlənilməsi zamanı həddən artıq təşviş;
2. Bağlanılan şəxsin itirilməsi və ya zərər haqqında davamlı narahatlıq;
3. Bağlanılan şəxsdən ayrılmağa səbəb olacaq hadisədən qorxu;
4. Ayrılma qorxusu səbəbi ilə evdən, məktəbdən, işdən qaçınma;
5. Bağlanılan şəxs olmadan tək qalmaqdan qorxu;
6. Bağlanılan şəxs yaxında olmadan yatmaqdan imtina;
7. Ayrılma kabusları;
8. Ayrılmanın gözlənilməsi zamanı somatik şikayətlər.

B. Müddət: uşaqlar/yeniyetmələrdə ≥ 4 həftə; yetkinlərdə ≥ 6 ay.

C. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

D. Başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — yetkinlərdə müddət ≥ 6 ay; uşaqlarda ≥ 4 həftə.
• XBT-11 — müddət başqa cür: «ən azı bir neçə ay»; XBT-11-də isə DSM-5-TR-dəki kimi uşaqlar üçün 4 həftə, yetkinlər üçün 6 ay bölgüsü və ayrı yaş kvalifikatoru yoxdur.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (uşaqlarda valideyn ilə də).
2. Standartlaşdırılmış müsahibə (K-SADS uşaqlarda, SCID-5 yetkinlərdə).
3. Şkala — SAAS (ing. Separation Anxiety Assessment Scale).
4. Komorbidlik skrininq.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• SAAS, K-SADS, MASC (ing. Multidimensional Anxiety Scale for Children).
• Komorbidlik (depressiya, başqa təşviş).

8. Müalicə

1. KDT (ing. uşaqlarda «Coping Cat», FRIENDS proqramları; yetkinlərdə standart KDT) — ekspozisiya əsaslı, valideyn iştirakı uşaqlarda kritik. Birinci sıra.
2. SSGİ — orta və ağır dərəcəli hallarda və ya KDT-yə cavab olmadıqda; sertralin, fluoksetin (uşaqlarda).
3. Məktəbə qayıdış proqramları (school refusal) — pilləli ekspozisiya.
4. Ailə iştirakı — valideyn psixoedukasiyası; tez-tez telefon zəngləri və ziyarətlər (akkomodasiya) simptomları gücləndirir.

8.1 Müalicə metodikaları

1. «Coping Cat» (uşaqlar üçün qorxu ilə mübarizə proqramı) — Kendal (Kendall P.C.) — 7–13 yaşlı uşaqlar üçün nəzərdə tutulmuş KDT — 16 seans (14–17 yaş üçün C.A.T. Project), psixoedukasiya + relaksasiya + ekspozisiya + mükafatlandırma sistemi (FEAR planı).
2. FRIENDS Proqramı — Barrett (Barrett P.M.) — Avstraliyada hazırlanmışdır; uşaq və yeniyetmə təşviş pozuntularında qrup KDT.
3. Pilləli Məktəbə Qayıdış — Strukturlaşdırılmış ekspozisiya — uşaq tədricən məktəb mühitinə qayıdır; valideyn və məktəb personalı koordinasiyası.
4. Valideyn akkomodasiyasının azaldılması — SPACE (ing. Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions — Lebowitz E.) proqramı — valideynin uşağın təşvişinə akkomodasiyasının dəyişdirilməsi.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• AACAP Practice Parameter (Connolly S.D., Bernstein G.A. 2007) — KDT və SSGİ uşaqlarda effektiv.
• NICE — uşaqlarda təşviş pozuntuları üçün ümumi göstərişlər (KDT birinci sıra).
• Walkup J.T. və b. NEJM 2008 (CAMS — Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study) — KDT ilə sertralinin kombinasiyası monoterapiyadan üstün.

9. Proqnoz

• Erkən KDT ilə əksər uşaqlarda remissiya.
• Müalicə olmadıqda vəziyyət yetkinlik dövründə başqa təşviş pozuntularına və depressiyaya keçə bilər.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Ayrılma təşvişi pozuntusu yalnız uşaqlıqda olur»

Sübut: DSM-5-ə görə ayrılma təşvişi pozuntusu yetkinlərdə də diaqnoz qoyulur — yayılma təxminən 1,9%.

Mif 2: «Valideyn uşağı sakitləşdirmək üçün hər tələbə cavab verməlidir»

Sübut: akkomodasiya simptomları gücləndirir; SPACE proqramı və ya valideyn təlimi tövsiyə edilir.

Mif 3: «Ayrılma təşvişi pis tərbiyə nəticəsidir»

Sübut: irsilik təxminən 40%; bağlanma və mühit isə təsiredici amillərdir. «Pis tərbiyə» izahatı stiqmatik və yanlışdır.

Mif 4: «Uşaq tək buraxılaraq „öyrəşsin“ — bu sərt yanaşma sağaldır»

Sübut: «sel ekspozisiyası» (flooding) və ya nəzarətsiz ekspozisiya travma yarada bilər; pilləli, strukturlaşdırılmış ekspozisiya tövsiyə edilir.

Mif 5: «Yalnız dərmanla sağalmaq olar»

Sübut: KDT birinci sıra; SSGİ orta-ağır halda və ya kombinasiyada.

Mif 6: «Məktəbdən qaçınma şəxsiyyət zəifliyidir, intizam tələb edir»

Sübut: məktəbdən qaçınma klinik təşviş simptomudur; cəza əsaslı yanaşma pozuntunu gücləndirir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 11-ci nəşr (XBT-11). 6B05 Ayrılma təşvişi pozuntusu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşr, Mətn Yenidən İşlənməsi (DSM-5-TR). 2022.
3. Konolli S.D., Bernşteyn Q.A. Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyasının (AACAP) təşviş pozuntuları olan uşaqların və yeniyetmələrin qiymətləndirilməsi və müalicəsi üzrə Təcrübə Protokolu. «Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2007;46(2):267–283.
4. Uokap C.T. və b. CAMS: Uşaqlıq təşvişində koqnitiv davranış terapiyası, sertralin və ya onların kombinasiyası. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2008;359(26):2753–2766.
5. Kendall P.K. Uşaqlarda təşviş pozuntularının müalicəsi: randomizə olunmuş klinik sınağın nəticələri. «Məsləhət və Klinik Psixologiya Jurnalı» (J Consult Clin Psychol). 1994;62(1):100–110.
6. Lebovits E.R. və b. Valideynə əsaslanan müalicə uşaqlıq təşvişi üçün koqnitiv-davranış terapiyası qədər effektivdir: narahat uşaqlıq emosiyaları üçün dəstəkləyici valideynlik üzrə randomizə olunmuş qeyri-aşağılıq tədqiqatı. «Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2020;59(3):362–372.
7. Barrett P.M., Törner K. İbtidai məktəb uşaqlarında təşviş simptomlarının profilaktikası. «Britaniya Klinik Psixologiya Jurnalı» (Br J Clin Psychol). 2001;40(4):399–410.
8. Kessler R.K., Berqlund P., Demler O. və b. Milli Komorbidlik Tədqiqatının təkrarında DSM-IV pozuntularının həyat boyu yayılması və başlanğıc yaşının paylanması. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2005;62(6):593–602.