Enurez

XBT-10F98.0	Qeyri-üzvi mənşəli enurez
DSM-5-TRF98.0	Enurez

1. Tərif və nozologiya

Enurez (XBT-11: 6C00; DSM-5-TR: F98.0) — uşağın inkişaf yaşı ən azı 5 yaşa çatdıqda davam edən iradi və ya qeyri-iradi sidik buraxmadır. Müddət: həftədə ən azı 2 dəfə ≥ 3 ay və ya əhəmiyyətli funksional pozulma.

Alt-tiplər (ICCS — Beynəlxalq Uşaq Kontinens Cəmiyyəti, 2014):

• Monosimptomatik nokturnal enurez — yalnız gecə, gündüz simptomlar yox;
• Non-monosimptomatik enurez — gündüz simptomlar (təcili sidik ifrazı hissi, tezliyin artması, inkontinens) əlavə;
• İlkin (primary) — uşaq heç vaxt 6 ay davamlı quruluq əldə etməyib;
• İkincili (secondary) — quru dövrdən sonra residiv.

2. Tarixçə

• XIX əsrdə enurezin ailəvi yığılması klinik ədəbiyyatda qeyd olunmağa başlamışdır.
• Mowrer O.H. (1938) — yataq həyəcanvericisi (pad-and-bell) alarmını hazırlamışdır.
• ICCS (1989) — beynəlxalq terminologiyanın standartlaşdırılmasına başlanmışdır.
• NICE CG111 (2010) — gecə enurezi üzrə klinik göstərişdir.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: 5 yaş 5–10%, 10 yaş 3–5%, ≥ 15 yaş təxminən 1% (DSM-5-TR).
• Cins: oğlanlarda qızlara nisbətən 2:1
• Spontan remissiya ildə təxminən 15%.
• Komorbidlik: DƏHP təxminən 30%, təşviş, davranış pozuntuları, konstipasiya.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik təxminən 70% (əkiz və ailə tədqiqatları).
• Üç əsas mexanizm (monosimptomatik nokturnal):
  • Gecə vazopressin (ADH) sekresiyasının yetkinləşməməsi (nokturnal poliuriya);
  • Oyanma astanasının yüksəkliyi;
  • Sidik kisəsi tutumunun yaş normasından kiçik olması.
• Non-monosimptomatik formada — sidik kisəsinin hiperaktivliyi, konstipasiya ilə əlaqə müəyyən edilir.
• İkincili enurez — stress, sidik yolları infeksiyası (UTI), diabet, psixiatrik tətikləyici.

5. Klinik təzahürlər

• Gecə yatağa sidik buraxma.
• Gündüz simptomlar (non-monosimptomatik): təcili sidik ifrazı hissi, sidiyi saxlama manevrləri (Vinsent reveransı, ayaqların sıxılması), tezliyin artması, inkontinens.
• Sosial-emosional: utanc, özünə qiymət azalması, sosial fəaliyyətdən qaçınma (düşərgəyə getməmə, yoldaşların evində gecələməmə).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR / XBT-11 / ICCS 2014)

A. Təkrarlanan sidik buraxma (yataqda və ya paltarda), iradi və ya qeyri-iradi.

B. Tezlik: həftədə ≥ 2 dəfə, ≥ 3 ay; və ya əhəmiyyətli əzab-əziyyət/funksional pozulma.

C. İnkişaf yaşı ≥ 5 yaş.

D. Maddə (diuretik) və ya tibbi vəziyyət (diabet, sidik yolları infeksiyası (UTI), struktur anomaliya) ilə tam izah olunmur.

Kvalifikatorlar: yalnız nokturnal / yalnız diurnal / nokturnal və diurnal; ilkin / ikincili; monosimptomatik / monosimptomatik olmayan.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• ICCS 2014 — alt-tip terminologiyası standartı.
• NICE CG111 — diaqnoz və alqoritm.
• AAP — pediatrik qiymətləndirmə.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — başlanğıc, tezlik, gündüz simptomlar, ailə tarixçəsi.
2. Sidik analizi və kulturası — UTI istisnası.
3. Sidik ifrazı gündəliyi 3 gün — gündüz simptomlar üçün.
4. Konstipasiyanın qiymətləndirilməsi (Bristol nəcis şkalası).
5. Tibbi: çəki, qlükoza, qan təzyiqi.
6. Struktur anomaliya şübhəsi varsa — sidik yollarının ultrasəs müayinəsi (USM); uroflometriya non-monosimptomatik halda.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• Sidik analizi, kultura.
• Sidik ifrazı və konstipasiya gündəliyi.
• Sidik yollarının ultrasəs müayinəsi (USM) (atipik klinik hallarda).
• Komorbid DƏHP, təşviş skrininqi.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ICCS 2020, NICE CG111)

1. Davranış müdaxiləsi:
   • Konservativ tövsiyələr — yatmazdan əvvəl maye qəbulunun azaldılması, gündüz kifayət qədər su qəbulu, mütəmadi sidik buraxma, konstipasiyanın həlli.
   • Müsbət gücləndirmə (ulduz cədvəli) — quru gecələr üçün.
2. Birinci sıra xüsusi müdaxilə:
   • Enurez həyəcanvericisi (alarm) — yataq həyəcanvericisi (pad-and-bell); ≥ 6 yaşda, motivasiya varsa; uzunmüddətli yaxşı nəticə; ardıcıl 14 quru gecəyə çatanlar təxminən 50%, izləmədə quru qalanlar təxminən 40% (sübutun keyfiyyəti aşağı). Sübut: Caldwell P.H. Cochrane 2020.
   • Desmopressin — sintetik ADH analoqu; sürətli təsir, lakin kəsdikdə yüksək residiv. ≥ 6–7 yaş.
3. İkinci sıra:
   • Alarm + desmopressin kombinasiyası;
   • Antikolinergik (oksibutinin) — monosimptomatik olmayan sidik kisəsi hiperaktivliyi kontekstində.
4. Refrakter: imipramin (TCA) — kardial monitorinq; ehtiyatla, həddindən artıq doza toksikliyi.
5. Konstipasiyanın həlli — PEG (polietilen glikol) ilk sıra; non-monosimptomatik və ya komorbid enkoprez kontekstində.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Enurez Həyəcanvericisi (Alarm) — Mowrer — Yataq alarmı və ya paltar alarmı (rütubət sensoru); ≥ 4 həftə davamlı istifadə; tipik istifadə 12–16 həftə. Cochrane meta-analizi — uzunmüddətli təsiri ən yaxşı öyrənilmiş metod.
2. Desmopressin — oral 0,2–0,4 mq və ya sublingual forma (liofilizat 120–240 mkq) şəklində; yatmazdan 1 saat əvvəl; axşam maye qəbulunun məhdudlaşdırılması vacibdir (hiponatriemiya riski).
3. Sidik ifrazı və konstipasiya gündəliyi — 3 günlük; tezlik, həcm, sidik kisəsi tutumu, gündüz simptomlar, defekasiya tezliyi.
4. Antikolinergik (Oksibutinin) — hiperaktiv sidik kisəsi fonunda; gündüz simptomlar varsa.
5. PEG (konstipasiyanın düzəldilməsi) — İlk sıra; enkoprezdə də istifadə.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• ICCS 2020 — alarm və desmopressin birinci sıra; «gözlə və izlə» 5 yaşa qədər, sonra aktiv müdaxilə.
• NICE CG111 — eyni alqoritm.
• AAP — pediatrik tövsiyələr.

9. Proqnoz

• Spontan remissiya ildə təxminən 15%; müdaxilə ilə əksər pasiyentlərdə remissiya.
• Konstipasiya idarəsi vacib.
• Komorbid DƏHP, təşviş — paralel müdaxilə.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Gecə enurezində qasıq və omba nahiyəsinə elektroforez sidik mərkəzini stimullaşdırır»

Niyə yayılıb: Sovet dövrü fizioterapiya təcrübəsi; ailə həkimləri tərəfindən «təhlükəsiz» kimi təqdim edilir.

Klinik məntiq: əgər gündüz sidik ifrazı normaldırsa və problem hər hansı xəstəlikdən sonra spontan yaranmayıbsa, problem böyrək/sidik kisəsi/onurğa beyni səviyyəsində deyil. Patogenezi ADH sekresiyasının tənzimlənməsinin pozulması, oyanma astanasının yüksəlməsi və sidik kisəsi tutumunun azalması təşkil edir; elektroforez bunlara təsir göstərmir.

Sübut: ICCS 2020, NICE CG111 — heç bir beynəlxalq göstərişdə elektroforez qeyd olunmur. Risk: dəri qıcıqlanması, psixoseksual yük.

Real klinik addım: alarm və ya desmopressin.

Mif 2: «Yalnız öz-özünə aradan qalxar, müdaxilə tələb etmir»

Sübut: spontan remissiya ildə təxminən 15%, lakin müalicəsiz uzanma sosial-emosional yük yaradır; ICCS 2020 — 5+ yaşdan aktiv müdaxilə tövsiyə edilir.

Mif 3: «Cəza və ya təhqir uşağı düzəldər»

Sübut: cəza əks-göstərişdir; özünə qiymət azalması, depressiya riski; müsbət gücləndirmə üstündür.

Mif 4: «Yatmazdan əvvəl su qəbulunun məhdudlaşdırılması tək kifayətdir»

Sübut: əlavə tədbir; tək başına əksər pasiyentlərdə təsirsizdir; xüsusi müdaxilə tələb olunur.

Mif 5: «İmipramin və ya antidepressant birinci sıra dərman sayılır»

Sübut: imipramin refrakter halda; kardial yan təsirlər və doza aşılması riski; alarm və desmopressin ondan üstündür.

Mif 6: «Akupunktur və homeopatiya enurezi sağaldır»

Sübut: Cochrane icmalları — bu tamamlayıcı müdaxilələrin təsiri sübut edilməyib.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6C00 Enurez. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) CG111. 19 yaşdan kiçik uşaqlarda və yeniyetmələrdə gecə enurezi. 2010.
4. Neveus T. və b. Gecə enurezinin idarə edilməsi və müalicəsi — Uşaq Kontinensiyası üzrə Beynəlxalq Cəmiyyətin (ICCS) yenilənmiş standartlaşdırma sənədi. «Uşaq Urologiyası Jurnalı» (J Pediatr Urol). 2020;16(1):10–19.
5. Koldvell P.H., Kodarini M., Stüart F. və b. Uşaqlarda gecə enurezi üçün siqnal cihazı müdaxilələri. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2020;(5):CD002911.
6. Bayumi R.A., Eapen V., Əl-Yəhyai S. və b. İrsi ilkin gecə enurezinin genetik əsası: Birləşmiş Ərəb Əmirliklərində (BƏƏ) aparılmış tədqiqat. «Psixosomatik Tədqiqatlar Jurnalı» (J Psychosom Res). 2006;61(3):317–320.