Sinir anoreksiyası

XBT-10F50.0	Sinir anoreksiyası
DSM-5-TRF50.0x	Sinir anoreksiyası

1. Tərif və nozologiya

Sinir anoreksiyası (XBT-11: 6B80; DSM-5-TR: F50.0x) — qida qəbulunun məhdudlaşdırılması nəticəsində əhəmiyyətli aşağı bədən çəkisi, çəki artımından kəskin qorxu və bədən obrazının pozulması ilə xarakterizə olunan ağır yemə pozuntusudur. Mortalitet psixiatrik pozuntular arasında ən yüksəkdir.

2. Tarixçə

• Morton R. (1689) — ilk klinik təsvir.
• Lasègue C. (1873) və Gull W. (1874) — «anorexia hysterica» və «anorexia nervosa».
• DSM-III (1980) — rəsmi diaqnoz.
• DSM-5 (2013) — amenoreya meyarı ləğv edilmişdir (kişilərdə və menarxedən əvvəlki dövrdə də diaqnoz mümkündür).

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: qadınlarda 0,9–4%, kişilərdə 0,3% (Smink F.R. icmalları).
• Cins: qadınlarda 10:1; lakin kişi pasiyentlərdə diaqnoz çox vaxt qoyulmur.
• Başlanğıc: yeniyetməlik (14–18 yaş); ikinci zirvə təxminən 18 yaşa təsadüf edir.
• Mortalitet: ömürlük 5–6%; əksəriyyəti tibbi səbəblərdən (kaxeksiya, aritmiya), hər 5 ölümdən 1-i intihardan (Arcelus J. və b. Arch Gen Psychiatry 2011 meta-analiz).
• Komorbidlik: TDP, OKP, təşviş, ŞPP.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsi meyillilik 50–60%-dir (Bulik C.M. icmalları).
• Neyrobioloji — koqnitiv elastikliyin azalması, mükafat sisteminin disrequlyasiyası, aclığa qeyri-tipik cavab.
• Sosial-mədəni amillər — incəlik idealı; sosial şəbəkələrin təsiri.
• Şəxsiyyət — mükəmməllikçilik, təşviş, ailə tarixçəsində yemə pozuntusu.

5. Klinik təzahürlər

• Qida məhdudlaşdırılması — kalori, qida növləri.
• Bədən çəkisi əhəmiyyətli aşağı (bədən kütləsi indeksi — BKİ < 18,5 yetkinlərdə; uşaqlarda BKİ persentili).
• Çəki artımından kəskin qorxu və ya qarşısının alınmasına yönəlmiş davamlı davranış.
• Bədən imajının pozulması — «kök hiss edirəm» arıq olduqda da.
• Alt-tiplər:
  • Məhdudlaşdırıcı tip — yalnız qida məhdudlaşdırılması.
  • Obur yemə/təmizlənmə tipi — qusma, laksativ, idman.
• Tibbi komplikasiyalar — bradikardiya, hipotenziya, hipotermiya, elektrolit balanssızlığı, osteoporoz, amenoreya, lanugo, ürək aritmiyası, ölüm.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Qida qəbulunun məhdudlaşdırılması nəticəsində əhəmiyyətli aşağı çəki (BKİ < 18,5 yetkinlərdə; uşaqlarda yaşa uyğun normadan aşağı).

B. Çəki artımından kəskin qorxu və ya buna qarşı davamlı davranış, çəki aşağı olsa belə.

C. Bədən imajının pozulması və ya hazırkı çəkinin ciddiyyətini dərk etməmə.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — şiddət BKİ əsasında (yüngül BKİ ≥ 17, orta 16–16,99, ağır 15–15,99, ekstremal < 15).
• XBT-11 — fərqli şiddət şkalası: 6B80.0 əhəmiyyətli dərəcədə aşağı bədən çəkisi (yetkinlərdə BKİ 14,0–18,5; uşaqlarda yaşa görə BKİ 0,3–5-ci persentil), 6B80.1 təhlükəli dərəcədə aşağı bədən çəkisi (BKİ < 14,0), 6B80.2 normal çəki ilə sağalma dövrü — diaqnoz tam və davamlı sağalmaya qədər saxlanılır. XBT-11-də ayrıca «atipik sinir anoreksiyası» kateqoriyası yoxdur (ing. termin DSM-5-TR-in OSFED-inə aiddir): normal BKİ ilə hal 6B80.2-dir, meyarlar yerinə yetirilmirsə 6B8Y — digər dəqiqləşdirilmiş qidalanma və ya yemə pozuntuları.
• NICE NG69 (Eating disorders, 2017, yenilənmə) — diaqnoz və müalicə alqoritmləri.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Yemə pozuntusu müayinə sorğusu (ing. EDE-Q, Eating Disorder Examination Questionnaire) və ya EDE — qızıl standart.
3. Tibbi müayinə — BKİ, həyati göstəricilər, elektrolitlər, EKQ, sümük dansitometriyası.
4. Laborator: tam qan, elektrolitlər (xüsusilə K, P, Mg), qaraciyər, böyrək, qlükoza, tiroid.
5. Komorbidlik (TDP, OKP, təşviş).
6. Yenidən qidalandırma sindromu (ing. refeeding syndrome) riskinin qiymətləndirilməsi (xüsusilə BKİ < 13 və ya minimal qida qəbulu uzun müddət).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• EDE-Q, EDE.
• Vital göstəricilər, BKİ, çəki tarixçəsi.
• Laborator: tam qan, elektrolitlər, qaraciyər, böyrək, tiroid, FSH/LH, prolaktin, vitamin D, B12, dəmir.
• EKQ — bradikardiya, QTc.
• DEXA — osteoporoz.
• C-SSRS intihar riski.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG69, APA 2023)

1. Tibbi stabilizasiya həlledicidir: elektrolitlər, refeeding sindromu profilaktikası (fosfor, maqnezium, tiamin), kardial monitorinq.
2. Hospitalizasiya göstərişləri: BKİ < 13, bradikardiya < 40 vuruş/dəq, hipokalemiya, ortostatik dəyişikliklər, intihar riski, ambulator şəraitdə uğursuzluq.
3. Birinci sıra müalicə — psixoterapiya:
   • FBT — ailəyə əsaslanan müalicə (ing. Family-Based Treatment; Maudsli modeli, Lock J., Le Grange D.) — uşaq və yeniyetmələrdə qızıl standart; 3 fazada 20 seans.
   • KDT-E — Gücləndirilmiş koqnitiv-davranış terapiyası (ing. Enhanced Cognitive Behavioral Therapy) (Fairburn C.G.) — yetkinlərdə birinci sıra; 20 seans 20 həftə (çəki çatışmazlığı olduqda — 40 seans 40 həftə).
   • MANTRA, SSCM yetkin alternativləri.
4. Farmakoterapiya SA (sinir anoreksiyası) üçün spesifik effektiv preparat yoxdur — antidepressant və antipsixotik komorbidlik üçün; olanzapin aşağı dozada (2,5–10 mq) bəzi pasiyentlərdə çəki artımına yardım edə bilər (Attia E. və b. Am J Psychiatry 2019), lakin əsas müdaxilə deyil.
5. Qidalanma dəstəyi — qrup və ya fərdi dietoloqla; refeeding sindromu profilaktikası — başlanğıc enerji miqdarı aşağı səviyyədən artırılır, fosfor monitorinqi.
6. Müalicə müddəti uzundur (1–2 il və ya daha çox).

8.2 Müalicə metodikaları

1. Ailə-Əsaslı Müalicə / Maudsli Modeli (ing. Family-Based Treatment, FBT) — Lok (Lock J.), Le Qreync (Le Grange D.) — 3 fazalı 20 seans: (1) çəkinin bərpası — ailə qida qəbuluna nəzarət edir; (2) yemə nəzarətinin tədricən yeniyetməyə qaytarılması; (3) yeniyetmə-spesifik mövzular. Sübut: Lock J. və b. Arch Gen Psychiatry 2010 RKİ.
2. Gücləndirilmiş Koqnitiv-Davranış Terapiyası (ing. Enhanced Cognitive Behavioral Therapy, CBT-E) — Feyrbern (Fairburn C.G.) — Transdiaqnostik yanaşma (sinir anoreksiyası, sinir bulimiyası, həddindən artıq yemə pozuntusu birlikdə); 20 seans 20 həftə (çəki çatışmazlığı olduqda — 40 seans 40 həftə); mərkəzdə bədən forması və çəkiyə həddən artıq dəyər verilməsi.
3. Maudsli modeli üzrə yetkinlərdə sinir anoreksiyasının müalicəsi (ing. Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults, MANTRA) — Şmidt (Schmidt U.) — Yetkinlər üçün manualizə edilmiş; sosial-mükəmməllikçi xüsusiyyətlərə yönəlmişdir.
4. Mütəxəssis Dəstəkləyici klinik dəstək müalicəsi (ing. Specialist Supportive Clinical Management, SSCM) — Klinik nəzarət və psixoedukasiya əsaslı.
5. Yemə pozuntusu müayinə sorğusu (ing. Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q) — 28 maddə; ilkin göstəricilər və izləmə.
6. Yenidən qidalandırma protokolu (Maudsli, AED) — Riskə görə başlanğıc: yüksək riskdə 10 kkal/kq/gün, çox yüksək riskdə (BKİ < 14 və ya 15 gündən çox praktiki olaraq qida qəbulu yoxdur) 5 kkal/kq/gün; artım tədricən. Fosfor, maqnezium, kalium əlavələri; tiamin; gündəlik elektrolit monitorinqi. Daha yüksək sürət yalnız ixtisaslaşmış şöbədə, sıx nəzarət altında.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• NICE NG69 (2017) — FBT uşaq və yeniyetmələrdə; KDT-E yetkinlərdə.
• APA 2023 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 4th ed.
• AED (ing. Academy for Eating Disorders) — refeeding sindromunda tibbi qayğı standartları.
• NICE — SA üçün antidepressantlar rutin qaydada tövsiyə edilmir.

9. Proqnoz

• 50% remissiya, 30% qalıq simptomlar, 20% xronik gediş.
• Mortalitet yüksəkdir (5–6%).
• Erkən müdaxilə (xüsusilə yeniyetməlikdə FBT) proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Anoreksiya „bədən obrazı“ pozuntusudur, ciddi tibbi vəziyyət deyil»

Sübut: Arcelus 2011 meta-analiz — AN-də ölüm riski əhalidən ≈ 6 dəfə yüksək; psixiatrik pozuntular arasında ən yüksək.

Mif 2: «Pasiyent iradi olaraq yeyə bilər — sadəcə tələb etmək lazımdır»

Sübut: AN neyrobioloji və psixoloji mürəkkəb pozuntudur; «iradi olaraq yemə» izahatı yanlış və zərərli.

Mif 3: «Antidepressant AN-da əsas müalicədir»

Sübut: NICE NG69 — AN üçün antidepressant rutin tövsiyə edilmir; komorbid TDP üçün istifadə oluna bilər (çəki bərpasından sonra daha təsirlidir).

Mif 4: «AN yalnız yeniyetmə qızlarda olur»

Sübut: AN kişilərdə də mövcuddur (təxminən 10%); orta yaşda da inkişaf edə bilər; diaqnozun nadir qoyulması tez-tez müşahidə olunur.

Mif 5: «Çəki bərpasından sonra problem həll olunur»

Sübut: çəki bərpası vacib addımdır, lakin koqnitiv-davranış komponentinə müdaxilə olmadan residiv riski yüksəkdir; psixoterapiya kritik.

Mif 6: «Refeeding sürətli olmalıdır»

Sübut: sürətli refeeding sindromuna (hipofosfatemiya, kardial çatışmazlıq) gətirə bilər; pilləli yanaşma və elektrolit monitorinqi kritik.

Mif 7: «Pasiyent perfeksionist və yüksək performanslıdır — bu xüsusiyyət saxlanılmalıdır»

Sübut: perfeksionizm AN-ın saxlayıcı amillərindəndir; terapiya bu xüsusiyyətə yönəlir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6B80 Sinir anoreksiyası. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG69. Yemə pozuntuları: tanınma və müalicə. 2017, 2020-ci il yenilənməsi.
4. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Yemə pozuntuları olan xəstələrin müalicəsi üzrə praktiki təlimat, 4-cü nəşr. 2023.
5. Lok C., Le Qreync D., Aqras V.S. və b. Sinir anoreksiyası olan yeniyetmələrdə ailəyə əsaslanan müalicənin yeniyetməyə yönəlmiş fərdi terapiya ilə müqayisəsi üzrə randomizə edilmiş klinik sınaq. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2010;67(10):1025–1032.
6. Feyrbern C.Q. Koqnitiv davranış terapiyası və yemə pozuntuları. Qilford Nəşriyyatı; 2008.
7. Arselus C., Mitçell A.C., Veylz C., Nilsen S. Sinir anoreksiyası və digər yemə pozuntuları olan xəstələrdə ölüm göstəriciləri: meta-analiz. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2011;68(7):724–731.
8. Attia E. və b. Sinir anoreksiyası olan ambulator böyüklərdə olanzapinin plasebo ilə müqayisəsi. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2019;176(6):449–456.
9. Smink F.R., van Huken D., Huk H.V. Yemə pozuntularının epidemiologiyası. «Müasir Psixiatriya Hesabatları» (Curr Psychiatry Rep). 2012;14(4):406–414.
10. Lok C., Le Qreync D. Sinir anoreksiyasının müalicəsi üzrə təlimat: ailəyə əsaslanan yanaşma. 2-ci nəşr. Nyu-York: Qilford Nəşriyyatı; 2013.
11. Şmidt U., Trejur C. Sinir anoreksiyası: dəyərli və görünən. Koqnitiv-interpersonal davamlılıq modeli. «Britaniya Klinik Psixologiya Jurnalı» (Br J Clin Psychol). 2006;45(3):343–366.
12. Bulik C.M., Sullivan P.F., Tozzi F. və b. Sinir anoreksiyasının yayılması, irsiyyət payı və prospektiv risk amilləri. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2006;63(3):305–312.