Alsheymer xəstəliyi nəticəsində demensiya

XBT-10F00	Alsheymer xəstəliyi zamanı demensiya
DSM-5-TRG30.9 + F02.8x	Alsheymer xəstəliyinə görə ağır neyrokoqnitiv pozuntu

1. Tərif və nozologiya

Alsheymer xəstəliyi nəticəsində demensiya (XBT-11: 6D80; DSM-5-TR: G30.9 + F02.8x Alsheymer xəstəliyinə görə ağır neyrokoqnitiv pozuntu (ing. Major Neurocognitive Disorder due to Alzheimer disease)) — tədrici və davamlı koqnitiv enmə, başlanğıcda epizodik yaddaş, sonra çoxsaylı koqnitiv sahə və gündəlik fəaliyyətin əhəmiyyətli dərəcədə pozulması. Demensiyaların ən geniş yayılmış səbəbidir (60–70%).

2. Tarixçə

• Alzheimer A. (1906) — ilk klinik və patohistoloji təsvir.
• Amiloid hipotezi (Hardy J., Higgins G.A. Science 1992).
• NICE NG97 (2018) — demensiya üzrə klinik təlimat
• FDA — aducanumab (2021, mübahisəli), lekanemab (2023), donanemab (2024) — anti-amiloid antikorlar.

3. Epidemiologiya

• Dünyada 55 milyondan çox demensiya pasiyenti var (ÜST, 2023); onların 60–70%-i Alsheymer xəstəliyidir.
• Yayılma yaşa görə: 65 yaş 5%, 80+ yaş 25%+.
• Cins bölgüsü: qadınlarda daha yüksəkdir (gözlənilən ömür müddəti ilə əlaqədardır).
• Komorbidlik: kardiovaskulyar, depressiya, təşviş, demensiyanın davranış və psixoloji simptomları (ing. behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD).

4. Etiologiya və patogenez

• Ailəvi Alsheymer xəstəliyi (1%): APP, PSEN1 və PSEN2 genlərində mutasiyalar (erkən başlanğıc, dominant).
• Sporadik (99%) — bir çox gen (ApoE4 ən güclü risk amili; gec başlanğıclı Alsheymer xəstəliyi üzrə GWAS lokusları).
• Modifikasiya edilə bilən amillər (Lancet Commission 2024; dəyişməyən yaş və ApoE4-dən əlavə): aşağı təhsil, eşitmə itkisi, hipertenziya, piylənmə, siqaret, depressiya, fiziki passivlik, sosial təcrid, diabet, hava çirklənməsi, alkoqol, TBZ, görmə itkisi, yüksək LDL.
• Patogenez — amiloid-β lövhələri + tau neyrofibrilyar düyünləri və neyroiltihablanma.

5. Klinik təzahürlər

• Tipik başlanğıc — epizodik yaddaş enməsi (yeni informasiya saxlama çətinliyi).
• Mərhələlər:
  • Erkən — yaddaş, anomiya, oriyentasiya çətinliyi;
  • Orta — vizuo-məkan, icra funksiyası, gündəlik fəaliyyətdə dəstəyə ehtiyac yaranır;
  • Gec — dil çox məhdud, yaxınlarını tanımama, hərəkət məhdudiyyəti, qidalanma və udma çətinliyi.
• BPSD — ajitasiya, aqressiya, sayıqlamalar (xüsusilə oğurluq), hallüsinasiyalar, depressiya, təşviş, yuxu pozuntusu, gün batımı sindromu
• Atipik formalar: posterior kortikal atrofiya (vizual-məkan üstünlüyü ilə), loqopenik birincili proqressiv afaziya (dil üstünlüyü ilə).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Ağır neyrokoqnitiv pozuntu (NKP) meyarları (≥ 1 koqnitiv sahə əhəmiyyətli enmə + gündəlik fəaliyyət pozulması).

B. Klinik xarakteristikası Alsheymer xəstəliyinə uyğundur (tədrici, davamlı enmə, yaddaş əsas).

C. Ehtimal olunan AD (probable AD) — genetik mutasiya və ya 3 element (yaddaş + 1+ koqnitiv sahə, davamlı enmə, başqa səbəb yox).

D. Mümkün Alsheymer xəstəliyi (Possible AD) — meyarlara tam uyğun gəlmir, lakin atipik klinik və ya komorbidlik.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• NIA-AA Tədqiqat Çərçivəsi (Jack C.R. 2018) — bioloji markerlərə əsaslanan diaqnoz (ATN — amiloid, tau, neyrodeqenerasiya).
• NICE NG97 — klinik diaqnostika əsaslı; biomarkerlər seçici.
• AAN — diaqnostik vasitələr.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + informant.
2. MoCA, MMSE, ACE-III.
3. Neyropsixoloji test batareyası.
4. Laborator — B12, folat, TSH, qaraciyər, böyrək, qlükoza, HIV/sifilis (tibbi səbəb istisnası).
5. Beyin MRT (atrofiya, vaskulyar dəyişikliklər, başqa patologiya).
6. Biomarkerlər (seçici, klinik şübhədə):
   • BOM (beyin onurğa mayesi) amiloid-β42 (aşağı), tau (yüksək);
   • Amiloid PET, tau PET;
   • Qan biomarkerləri (p-tau217, GFAP) — yeni inkişaf mərhələsindədir.
7. Komorbid depressiyanın skrininqi (GDS — Geriatrik Depressiya Şkalası).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• MoCA, MMSE, ACE-III, neyropsixoloji.
• Laborator panel.
• MRT, biomarkerlər.
• BPSD şkalaları (NPI — Neuropsychiatric Inventory).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG97, AAN, APA)

1. AChEI (donepezil, qalantamin, rivastigmin) — yüngül və orta dərəcəli Alsheymer xəstəliyi üçün; koqnitiv enməni mülayim dərəcədə yavaşladır. Donepezil 5–10 mq (sonra 23 mq), rivastigmin yamağı.
2. Memantin (NMDA antaqonisti) — orta-ağır Alsheymer üçün; AChEI ilə birlikdə istifadə edilir.
3. Anti-amiloid antikorlar (lekanemab, donanemab) — erkən simptomatik Alsheymer xəstəliyi (AX) üçün FDA təsdiqi (lekanemab 2023, donanemab 2024); 18 aylıq sınaqlarda koqnitiv enmənin tempini təxminən 27% (lekanemab, Clarity AD) və 22–35% (donanemab, TRAILBLAZER-ALZ 2) azaldır; ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities — ödem, mikroqanaxma) riski yüksək (xüsusilə ApoE4 homozigotlarda); MRT ilə izləmə vacibdir; preparat venadaxili infuziya şəklində verilir. Klinik fayda mübahisəlidir.
4. BPSD idarəsi:
   • Birinci sıra — qeyri-farmakoloji yanaşmalar (mühit, sosial dəstək, fiziki aktivlik, musiqi terapiyası);
   • Refrakter halda — atipik antipsixotik (risperidon, kvetiapin) aşağı dozada, qısamüddətli; FDA «qara qutu» xəbərdarlığı — yaşlı demensiya xəstələrində antipsixotiklər ölüm riskini (insult, kardiovaskulyar hadisələr) artırır.
   • SSGİ — komorbid depressiya və təşviş üçün;
   • Trazodon — yuxu pozulması;
   • Benzodiazepin — əks-göstərişdir (yıxılma, koqnitiv pisləşmə).
5. Qayğı göstərənin dəstəklənməsi və psixoedukasiya müalicənin vacib komponentidir.
6. Həyat tərzi — fiziki aktivlik, koqnitiv stimullaşdırma, sosial əlaqələr.
7. Əvvəlcədən verilmiş göstərişlər (ing. advance directives) — qulluq və qərar qəbulunun planlaşdırılması.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Asetilxolinesteraza inhibitorları (AChEI — Acetylcholinesterase Inhibitors) — Donepezil, Qalantamin, Rivastigmin — Asetilkolinesterazanı inhibə edir; sinaptik asetilkolinin miqdarı artır (NICE NG97).
2. Memantin — NMDA antaqonisti; ekssitotoksiklik azaldır.
3. Lekanemab, Donanemab — Anti-amiloid monoklonal antikorlar; erkən AD üçün; ARIA monitorinqi.
4. BPSD üçün qeyri-farmakoloji — validasiya terapiyası (ing. validation therapy), musiqi terapiyası, xatirələrin canlandırılması terapiyası, ABC analizi.
5. FINGER çoxmodallı müdaxiləsi profilaktika məqsədilə istifadə olunur.
6. Qulluqçu Dəstəyi (ing. Carer Support) — psixoedukasiya, fasiləli qulluq (respite), hüquqi-maliyyə planlaşdırılması.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• NICE NG97 (2018) — AChEI yüngül və orta dərəcəli, memantin orta və ağır dərəcəli Alsheymer xəstəliyində təyin edilir; kombinasiya seçilmiş hallarda istifadə olunur.
• Livingston G. və b. Lancet Commission 2024 — 14 modifikasiya edilə bilən risk amili.
• FDA 2023-cü ildə lekanemabı, 2024-cü ildə donanemabı erkən Alsheymer xəstəliyi üçün təsdiqləmişdir; ARIA izlənilməlidir.
• APA (Amerika Psixiatriya Assosiasiyası) yaşlılarda antipsixotiklərin istifadəsi üzrə qaydalar müəyyən etmişdir.

9. Proqnoz

• Diaqnozdan sonra orta gözlənilən ömür 4–8 il.
• Gedişin sürəti ailə tarixçəsi və ApoE4 statusundan asılı olaraq dəyişir.
• Komorbid kardiovaskulyar xəstəliklər ölüm riskini artırır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Alsheymer normal yaşlanmadır»

Sübut: Alsheymer xəstəlikdir; normal yaşlanma koqnitiv enməsiz keçə bilər; demensiya hallarının 45%-ə qədəri modifikasiya edilə bilən amillərlə bağlıdır (Lancet Commission 2024).

Mif 2: «Demensiya qaçınılmazdır, profilaktika mümkün deyil»

Sübut: Lancet Commission 2024 — modifikasiya edilə bilən amillərin idarə edilməsi potensial olaraq demensiya hallarının 45%-ə qədərini gecikdirə bilər.

Mif 3: «Lekanemab Alsheymeri sağaldır»

Sübut: lekanemab 18 ay ərzində koqnitiv enmənin tempini 27% azaldır, Clarity AD (mülayim effekt); ARIA və infuziya riskləri əhəmiyyətlidir; «sağaltma» deyil.

Mif 4: «Antipsixotik yaşlı demensiya pasiyentlər üçün təhlükəsizdir»

Sübut: FDA «qara qutu» — antipsixotik yaşlı demensiya pasiyentlərdə mortalitet artırır (insult, kardiovaskulyar); yalnız ağır ajitasiya/psixoz üçün, qısamüddətli.

Mif 5: «Ginkgo biloba demensiya profilaktikasıdır»

Sübut: Cochrane (Birks J. 2009) — ginkgo demensiya üçün sübutlu effekt göstərmir.

Mif 6: «Kokos yağı Alsheymer xəstəliyini sağaldır»

Sübut: klinik təsdiq yoxdur; populyar mətbuatda təbliğ edilir, klinik tövsiyə deyil.

Mif 7: «Pasiyentə demensiya diaqnozunu söyləmək lazım deyil»

Sübut: NICE — pasiyentin diaqnozu bilmək hüququ var; erkən qərar qəbulu və əvvəlcədən verilmiş göstərişlər vacibdir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6D80 Alsheymer xəstəliyi nəticəsində demensiya. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi pozuntuların diaqnostik və statistik təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) NG97. Demensiya: qiymətləndirmə, idarəetmə və dəstək. 2018.
4. Livinqston Q. və b. Demensiyanın profilaktikası, müdaxilə və qayğı: «Lancet» daimi Komissiyasının 2024-cü il hesabatı. «Lancet». 2024;404(10452):572–628.
5. Cek K.R. və b. NIA-AA Tədqiqat Çərçivəsi: Alsheymer xəstəliyinin bioloji tərifinə doğru. «Alsheymer və Demensiya» (Alzheimer’s Dement). 2018;14(4):535–562.
6. van Dayk C.H. və b. Erkən Alsheymer xəstəliyində lekanemab. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2023;388(1):9–21.
7. Sims J.R. və b. Erkən simptomatik Alsheymer xəstəliyində donanemab (TRAILBLAZER-ALZ 2). «JAMA». 2023;330(6):512–527.
8. ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA). «Qara qutu» xəbərdarlığı: demensiyası olan yaşlılarda antipsixotiklər. 2005.
9. Birks J. Koqnitiv pozulma və demensiyada Ginkgo biloba. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2009;(1):CD003120.