Klinik Psixiatriya

Rekurrent depressiv pozuntu

XBT-10F33Rekurrent depressiv pozuntu
DSM-5-TRF33.xBöyük depressiv pozuntu, təkrarlanan

1. Tərif və nozologiya

Rekurrent depressiv pozuntu (ing. XBT-11: 6A71 Recurrent Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Recurrent, F33.x) — ən azı iki böyük depressiv epizodun mövcudluğu ilə xarakterizə olunur, epizodlar arasında 2 aydan az davam etməyən qismən və ya tam remissiya. Manik və ya hipomanik epizod tarixçəsi yoxdur (varsa diaqnoz bipolyar pozuntudur).

Təksaylı depressiv epizod pozuntusundan (6A70) yalnız epizod sayı ilə fərqlənir; klinik təzahürlər, diaqnostik meyarlar və müalicə prinsipləri eynidir, lakin uzunmüddətli saxlama farmakoterapiyasının rolu burada daha vacibdir.

2. Tarixçə

  • Krepelin (1899) — manik-depressiv pozuntu çərçivəsində residiv depressiv epizodlar.
  • Leonhard K. (1957) unipolyar depressiya konsepsiyasını irəli sürmüşdür.
  • DSM-III (1980), DSM-5 (2013) — Major Depressive Disorder, Recurrent rəsmi diaqnoz kimi təsbit edilmişdir.
  • XBT-11 (2019) — Təksaylı (6A70) və Rekurrent (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiologiya

  • Böyük depressiv pozuntunun ömürlük yayılması 15–20% təşkil edir; bunun təxminən 50–80%-i residiv gediş.
  • Hər sonrakı epizoddan sonra növbəti epizod riski artır (Solomon D.A. və b. Am J Psychiatry 2000) — 1-ci epizoddan sonra təxminən 50%, 2-ci sonra təxminən 70%, 3-cü sonra təxminən 90%.
  • İntihar riski təksaylı pozuntuya nisbətən daha yüksəkdir, xüsusilə müalicəsiz epizodlarda.

4. Etiologiya və patogenez

  • Təksaylı (6A70) ilə eyni — irsilik təxminən 35–40% (Sullivan 2000); GWAS lokusları.
  • Residiv predisposisiya — daha çox koqnitiv meyillilik, neyrobioloji «alışma» (kindling) konsepsiyası — hər epizoddan sonra növbəti epizod üçün astana azalır.
  • Risk amilləri — uşaqlıq travması, ailə tarixçəsi, xronik stress, komorbid təşviş, somatik xəstəliklər.

5. Klinik təzahürlər

Tək epizodla eyni (bax 6A70 §5). Residiv pasiyentlərdə əlavə xüsusiyyətlər:

  • Epizod təzahürləri əvvəlki epizodlardan fərqlənə bilər (atipik xüsusiyyətlər, mövsümi model).
  • Epizodlararası intervallar qısalır, tətikləyici stressin rolu azalır (kindling konsepsiyası — Post R.M. Am J Psychiatry 1992).
  • Komorbid təşviş pozuntuları artan tezliklə müşahidə olunur.
  • Xronik koqnitiv çatışmazlıq müşahidə oluna bilər (xüsusən çoxsaylı epizoddan sonra).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR, XBT-11)

A. Ən azı 2 böyük depressiv epizod (6A70 §6.1 meyarlarına uyğun).

B. Epizodlar arasında ≥ 2 ay qismən və ya tam remissiya.

C. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

D. Şizoaffektiv pozuntu, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

  • XBT-11: hazırkı epizod şiddəti (yüngül, orta, ağır) və psixotik xüsusiyyət kvalifikatorları; remissiya statusu (qismən, tam).
  • DSM-5-TR: kvalifikatorlar 6A70 ilə eyni.
  • NICE NG222: ≥ 3 epizod olan pasiyentlərdə MBCT (Şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiya; ing. mindfulness-based cognitive therapy) residiv profilaktikası üçün xüsusi tövsiyə olunur.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

  1. Tarixçə — əvvəlki epizodların sayı, müddət, tətikləyicilər, remissiya keyfiyyəti.
  2. Bipolyar skrininq (MDQ, HCL-32) hipomanik epizodları istisna etmək üçün aparılır.
  3. PHQ-9 / HAM-D / MADRS — hazırkı epizod şiddəti.
  4. C-SSRS — intihar riski (residiv pasiyentlərdə yüksək).
  5. Laborator (tiroid hormonları, B12, folat, ferritin); somatik komorbidliyin qiymətləndirilməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

6A70 ilə eyni (bax tək epizod). Bipolyar epizodları istisna etmək üçün xüsusi diqqət tələb olunur.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

Bu pozuntu 6A70 ilə eyni xüsusiyyətlərə malikdir. Xüsusi diqqət koqnitiv defisitlərin qiymətləndirilməsinə yetirilməlidir (çoxsaylı epizoddan sonra).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG222, APA 2010, CANMAT 2016)

  1. Kəskin epizodun müalicəsi 6A70-də olduğu kimidir (SSGİ, KDT, kombinasiya).
  2. Saxlama farmakoterapiyası uzunmüddətlidir:
    • 2 epizoddan sonra — remissiyadan sonra 1–2 il davam.
    • ≥ 3 epizoddan sonra saxlama uzunmüddətli (illərlə) və ya ömürlük aparılır.
    • Effektiv olan antidepressant remissiyadan sonra eyni dozada saxlanılır (doza azaldılması residiv riskini artırır).
  3. MBCT — şüurlu fərqindəlik (ing. mindfulness) əsaslı koqnitiv terapiya — ≥ 3 epizod tarixçəsi olan pasiyentlərdə residiv profilaktikasında antidepressant saxlama ilə müqayisəli effekt (Kuyken W. və b. Lancet 2015).
  4. Litiumun əlavə tətbiqi (köməkçi terapiya) refrakter və ya yüksək residiv riski olan pasiyentlərdə göstərilir; intihar azaltma effekti (Cipriani BMJ 2013).
  5. Residiv markerlərinin tanınması — pasiyent və ailə üçün psixoedukasiya (yuxu pozulması, əsəbilik (qıcıqlılıq), sosial geri çəkilmə, anhedoniya).
  6. Komorbidlik müalicəsi — təşviş pozuntuları, maddə istifadəsi, kardiovaskulyar — paralel.
  7. İntihar riski yüksəkdir, xüsusilə yeni epizodun başlanğıcında; pasiyent izlənilməlidir.

8.2 Müalicə metodikaları

  1. Şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiya (MBCT) — 8 həftəlik qrup proqramı; 2,5 saatlıq seans və ev praktikası. Residiv profilaktikasında ≥ 3 epizod tarixçəsi olan pasiyentlərdə effektiv. Kuyken W. və b. Lancet 2015 RKİ. mbct.com.
  2. Antidepressantlarla saxlama müalicəsi — Eyni preparat və doza ilə uzunmüddətli istifadə; ən az 2 il (≥ 3 epizoddan sonra); kəsmə zamanı tədricən (4–8 həftə).
  3. KDT və İPT saxlama formaları — Ayda bir və ya hər 2 həftədən bir seans; residiv profilaktikası.
  4. Litium (köməkçi) — Yüksək intihar riski olan refrakter unipolyar depressiyada; Cipriani BMJ 2013.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

  • NICE NG222 (2022): ≥ 3 epizod tarixçəsi varsa — MBCT və ya antidepressantla saxlama; hər iki variant müqayisə oluna bilən effektivliyə malikdir.
  • APA 2010-a görə saxlama farmakoterapiyası ≥ 2 epizoddan sonra başlanır, ≥ 3 epizoddan sonra isə uzunmüddətli aparılır.
  • Geddes J.R. və b. Lancet 2003 meta-analiz: antidepressantla saxlama residivin azaldılmasında plasebodan əhəmiyyətli dərəcədə üstündür (NNT 5).

9. Proqnoz

  • Residiv riski hər epizoddan sonra artır (Solomon 2000).
  • Adekvat saxlama müalicəsi ilə residiv riski əhəmiyyətli dərəcədə azalır (NNT 5).
  • Komorbid təşviş, somatik xəstəliklər, kompliyans pozulması — əlverişsiz proqnoz.
  • Nəzarət — PHQ-9 şkalası ilə dövri qiymətləndirmə; residiv markerləri; antidepressantın qan səviyyəsi və yan təsirləri; intihar riski.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Antidepressant ömürlük istifadə edilə bilməz, „asılılıq“ yaradır»

Sübut: SSGİ/SNGİ asılılıq yaratmırlar; ≥ 3 epizod tarixçəsi olanlarda uzunmüddətli (illərlə) saxlama tövsiyə edilir (NICE NG222, APA 2010). Saxlama dozasının azaldılması residiv riskini artırır.

Mif 2: «Remissiyadan sonra antidepressantı dərhal kəsmək lazımdır»

Sübut: remissiyadan sonra ən azı 6–12 ay (tək epizod) və ya illər (residiv) davam edilir; erkən kəsmə residiv riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır (Geddes Lancet 2003).

Mif 3: «Hər epizodda preparat dəyişdirilməlidir»

Sübut: əvvəlki epizodda effektiv olan preparat növbəti epizodda da tətbiq edilməlidir (pasiyentə xas effektivlik).

Mif 4: «Rekurrent depressiv pozuntu „şəxsiyyət zəifliyi“dir, müalicə uzun olmamalıdır»

Sübut: neyrobioloji «alışma» (kindling) konsepsiyası — hər epizod yeni epizod riskini artırır; uzunmüddətli müalicə neyrobioloji zədələnmənin qarşısını alır.

Mif 5: «Yalnız MBCT residiv profilaktikası üçün kifayətdir, farmakoterapiya lazımsızdır»

Sübut: Kuyken Lancet 2015 — MBCT və antidepressant saxlama müqayisəli; lakin seçim pasiyentin dəyərləri, müalicənin əlçatanlığı və əvvəlki müalicəyə cavabı əsasında fərdi qaydada aparılır.

11. Mənbələr

  1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6A71 Rekurrent depressiv pozuntu. 2024.
  2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Diaqnostik və Statistik Təlimat, 5-ci nəşr, mətnin yenidən baxılmış variantı (DSM-5-TR). 2022.
  3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG222. 2022.
  4. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Böyük Depressiv Pozuntu (TDP) üzrə Təcrübə Təlimatı. 3-cü nəşr. 2010.
  5. Kennedi S.H. və b. Kanada Əhval və Təşviş Müalicələri Şəbəkəsi (CANMAT) 2016. «Kanada Psixiatriya Jurnalı» (Can J Psychiatry). 2016;61(9):540–560.
  6. Solomon D.A. və b. Böyük depressiv pozuntunun çoxsaylı təkrarlanmaları. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 2000;157(2):229–233.
  7. Post R.M. Psixososial stressin təkrarlanan affektiv pozuntunun neyrobiologiyasına transduksiyası. «Amerika Psixiatriya Jurnalı» (Am J Psychiatry). 1992;149(8):999–1010.
  8. Geddes C.R. və b. Depressiv pozuntularda antidepressiv dərman müalicəsi ilə residivin qarşısının alınması: sistemli icmal. «Lancet». 2003;361(9358):653–661.
  9. Kuyken V. və b. «Lancet». 2015;386(9988):63–73.
  10. Cipriani A. və b. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2013;346:f3646.