Kompleks posttravmatik stress pozuntusu (KPTSP)

XBT-10F43.1	Posttravmatik stress pozuntusu
DSM-5-TRF43.10	Posttravmatik stress pozuntusu (DSM-5-TR-də ayrıca kateqoriya yoxdur)

1. Tərif və nozologiya

Kompleks Posttravmatik Stress Pozuntusu (KPTSP) (ing. XBT-11: 6B41 Complex Post-Traumatic Stress Disorder) — uzunmüddətli və ya təkrarlanan, qaçışın çətin və ya mümkünsüz olduğu travmaya (uzunmüddətli istismar, uşaqlıqda fiziki və ya cinsi zorakılıq, müharibə, işgəncə, insan ticarəti) cavab olaraq inkişaf edən pozuntudur. PTSP-nin üç simptom domeninə (yenidən təcrübə, qaçınma, davamlı təhlükə hissi) özünütəşkilin pozulması (ÖTP; ing. DSO — disturbances in self-organization) əlavə olunur: affektin tənzimlənməsinin pozulması, mənfi özünə qiymət, münasibətlərdə çətinlik.

XBT-11-də ilk dəfə rəsmi diaqnostik kateqoriya kimi əlavə edilmişdir; DSM-5-TR-də ayrıca KPTSP kateqoriyası yoxdur (PTSP-nin «dissosiativ xüsusiyyətlərlə» kvalifikatoru bəzi xüsusiyyətləri əhatə edir).

2. Tarixçə

• Herman J.L. (1992) — «Kompleks PTSP» konsepsiyası («Travma və Sağalma» kitabı); «həddindən artıq stress pozuntusu, başqa cür təsnif edilməyən» (DESNOS) — DSM-IV-ə daxil edilmədi.
• XBT-11 (2019) — rəsmi 6B41 kodu; PTSP-dən ayrılma sübut bazasına əsaslanır (Cloitre M. və b. icmalları).

3. Epidemiologiya

• Yayılma: ümumi əhalidə 1–8%; travmaya məruz qalmışlarda daha yüksəkdir (Brewin C.R. və b. icmalları).
• Uşaqlıq istismarı tarixçəsi olan pasiyentlərdə xüsusilə yüksəkdir.
• Komorbidlik: TDP, ÜTP, dissosiativ pozuntular, ŞPP (klinik üst-üstə düşmə), maddə istifadəsi, yemə davranışı pozuntuları.

4. Etiologiya və patogenez

• Travma tipi — uzunmüddətli, təkrarlanan, başqaları tərəfindən törədilmiş (şəxslərarası), qaçışın çətin olması.
• Uşaqlıqda baş verən travma — şəxsiyyət inkişafına geniş təsir.
• Neyrobioloji — PTSP ilə oxşar, lakin daha aydın ifadə olunmuş HPA disrequlyasiyası, dissosiasiya, affekt tənzimləmə pozulması.

5. Klinik təzahürlər

PTSP üç əsas sahə

• Yenidən təcrübə (intruzivlər).
• Qaçınma.
• Davamlı təhlükə hissi.

Özünütəşkilin pozulması (DSO — disturbances in self-organization) — KPTSP-nin əsas əlavəsi

• Affekt tənzimləmə pozulması — emosional dəyişkənlik, intensiv reaksiyalar, emosional keyləşmə.
• Mənfi özünə qiymət — davamlı utanc, günah, dəyərsizlik hissi.
• Münasibətlərdə çətinlik — yaxın münasibətlərdən qaçınma, davamlı şəkildə pozulmuş bağlanma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (XBT-11)

A. Uzunmüddətli və ya təkrarlanan travmaya məruz qalma.

B. PTSP-nin üç əsas sahəsi mövcuddur.

C. Özünütəşkilin pozulmasının (DSO) üç sahəsi:

1. Affekt tənzimləmə pozulması;
2. Mənfi özünə qiymət;
3. Münasibətlərdə çətinlik.

D. Əhəmiyyətli funksional pozulma.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• XBT-11 — ayrı kateqoriya; ÖTP əlavə meyar tələb edir.
• DSM-5-TR — KPTSP ayrı kateqoriya kimi yoxdur; PTSP «dissosiativ xüsusiyyətlərlə» kvalifikatoru bəzi xüsusiyyətləri əhatə edir.
• ISTSS ekspert konsensusu (Cloitre 2011) — fazalı yanaşma tövsiyə edir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + travma tarixçəsi (uzunmüddətli, təkrarlanan).
2. ITQ (ing. International Trauma Questionnaire — Cloitre M.) — PTSP və KPTSP fərqləndirilməsi üçün hazırlanmış.
3. Komorbidlik (xüsusilə ŞPP, dissosiativ pozuntular).
4. İntihar və özünə zərər riskinin qiymətləndirilməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• ITQ (ing. International Trauma Questionnaire) — etibarlılığı yoxlanılmış qiymətləndirmə vasitəsidir.
• PCL-5 və ÖTP üzrə əlavə şkalalar tətbiq olunur.
• ŞPP skrininqi (ing. McLean Screening Instrument for BPD, MSI-BPD).
• İntihar və özünə zərər (C-SSRS).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISTSS 2019)

1. Fazalı yanaşma (phase-based):
   • Faza 1 — stabilizasiya: təhlükəsizlik, emosional tənzimləmə bacarıqları, öhdəsindən gəlmə strategiyaları, psixoedukasiya.
   • Faza 2 — travmatik xatirələrin emalı: PTSP üçün sübutlu metodlar (PE, CPT, EMDR), lakin daha uzunmüddətli və ardıcıl.
   • Faza 3 — reinteqrasiya: münasibətlərin bərpası, həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması.
2. Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR — Cloitre M.) — travmatik xatirələrin emalından əvvəlki faza 1 müdaxiləsi.
3. Travma-fokuslu KDT və EMDR — uyğunlaşdırılmış formada.
4. DBT-PTSD (Bohus M.) — ŞPP komorbid hallarda.
5. SSGİ köməkçi terapiya kimi komorbid depressiya və təşviş olduqda tətbiq olunur.
6. Müalicə müddəti uzun (1–2 il və ya daha çox).
7. Həkimin davamlılığı və terapevtik münasibət xüsusilə vacibdir.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Affektiv və Şəxslərarası Tənzimləmədə Bacarıq Təlimi (ing. Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, STAIR) — Kloytre (Cloitre M.) — Faza 1 — emosional tənzimləmə və şəxslərarası bacarıqların inkişafı; sonra Narrativ hekayə danışma (ing. NST — Narrative Story Telling) ilə travmatik xatirələrin emalı. 16–24 seans.
2. Dialektik Davranış Terapiyası — PTSP (DBT-PTSD) — Bohus (Bohus M.), Linehan (Linehan M.) — DBT prinsipləri + travma-fokuslu komponentlər; xüsusilə ŞPP komorbid hallarda.
3. Narrativ Ekspozisiya Terapiyası (ing. Narrative Exposure Therapy, NET) — Şauer (Schauer M.), Noyner (Neuner F.), Elbert (Elbert T.) — Pasiyent həyat tarixçəsini ardıcıl danışır, travmatik epizodlar emal olunur; qaçqın və işgəncə qurbanlarında təsirlilik.
4. EMDR, CPT və PE uyğunlaşdırılmış formada, daha uzun və fazalı yanaşma daxilində tətbiq olunur.
5. Beynəlxalq Travma Sorğusu (ing. International Trauma Questionnaire, ITQ) — Kloytre (Cloitre M.) — PTSP və KPTSP fərqləndirilməsi üçün xüsusi olaraq etibarlılığı yoxlanılmış vasitədir.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• ISTSS 2019 Complex PTSD Guidelines — fazalı yanaşma.
• Cloitre M. və b. icmalları — STAIR + Narrativ hekayə danışma (ing. Narrative Story Telling) effektiv.
• Bohus M. DBT-PTSD — Randomizə edilmiş klinik sınaqların (RKİ) sübut bazası inkişaf etməkdədir.

9. Proqnoz

• Gediş xronikdir; lakin fazalı yanaşma ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma mümkündür.
• Komorbid ŞPP, dissosiativ pozuntular, maddə istifadəsi pis proqnoz göstəriciləridir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Kompleks PTSP — yalnız sərhəd şəxsiyyət pozuntusunun yeni adıdır»

Sübut: klinik üst-üstə düşmə əhəmiyyətlidir, lakin XBT-11 KPTSP travma əsaslı; ŞPP ayrı şəxsiyyət pozuntusu. ITQ və ŞPP şkalaları fərqləndirir; əksər KPTSP pasiyentlər ŞPP meyarlarına çatmır.

Mif 2: «Travma „bağlandıqdan“ sonra pasiyent normallaşır»

Sübut: uzunmüddətli travma şəxsiyyət inkişafına təsir göstərir; «bağlamaq» kifayət deyil; fazalı yanaşma və uzun müalicə tələb olunur.

Mif 3: «Standart PTSP müalicəsi (PE, CPT) KPTSP üçün eyni dərəcədə təsirlidir»

Sübut: ISTSS 2019 — KPTSP-də fazalı yanaşma; pasiyent travmanın emalı üçün stabilləşdirilmiş olmalıdır (faza 1); birbaşa ekspozisiya retravmatizasiya riski yarada bilər.

Mif 4: «Yalnız antidepressant kompleks PTSP üçün kifayətdir»

Sübut: psixoterapiya birinci sıra; farmakoterapiya köməkçi rol oynayır.

Mif 5: «Pasiyenti travma haqqında dərhal danışdırmaq lazımdır»

Sübut: faza 1 stabilizasiyası olmadan travma emalı zərərli ola bilər; travmaya həssas yanaşma (trauma-informed care) prinsipləri tətbiq olunur.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). «XBT-11». 6B41 Kompleks posttravmatik stress pozuntusu. 2024.
2. Kloytre M., Qarvert D.V., Brevin K.R. və b. Təklif olunan XBT-11 PTSP və kompleks PTSP üçün dəlillər: latent profil analizi. «Avropa Psixotravmatologiya Jurnalı» (Eur J Psychotraumatol). 2013;4:20706.
3. Beynəlxalq Travmatik Stress Tədqiqatları Cəmiyyəti (ISTSS). Kompleks PTSP müalicəsi üzrə təlimatlar. 2019.
4. Herman C.L. Travma və sağalma. Basic Books; 1992.
5. Kloytre M., Koenen K.K., Koen L.R., Han H. Affektiv və şəxslərarası tənzimləmə üzrə bacarıq təlimi və ardınca ekspozisiya: uşaqlıqda sui-istifadə ilə əlaqəli PTSP üçün fazalı müalicə. «Məsləhət və Klinik Psixologiya Jurnalı» (J Consult Clin Psychol). 2002;70(5):1067–1074.
6. Boxus M. və b. Uşaqlıqda sui-istifadədən sonra posttravmatik stress pozuntusu üçün DBT-PTSD: randomizə edilmiş nəzarətli tədqiqat. «JAMA Psixiatriyası» (JAMA Psychiatry). 2020;77(12):1235–1245.
7. Şauer M., Noyner F., Elbert T. Travmatik stress pozuntuları üçün qısamüddətli müalicə: Narrativ ekspozisiya terapiyası. 2-ci nəşr. Göttingen: Hogrefe; 2011.
8. Linehan M.M. DBT bacarıqları təlimi üzrə dərslik. 2-ci nəşr. Nyu-York: Guilford Press; 2015.