Opioidlərin qəbulu ilə bağlı pozuntular

XBT-10F11	Opioidlərin qəbulu ilə bağlı psixi və davranış pozuntuları
DSM-5-TRF11.20	Opioid istifadəsi pozuntusu, orta və ya ağır

1. Tərif və nozologiya

Opioidlərin Qəbulu ilə Bağlı Pozuntular (ing. XBT-11: 6C43; DSM-5-TR: F11.20 Opioid Use Disorder, OUD) — opioidlərin (heroin, morfin, oksikodon, fentanil və s.) nəzarəti pozulmuş istifadəsi və ya zərər yaradan istifadə paterni. Tibbi və hüquqi nəticələri ağırdır; ölüm göstəricisi (dozanın aşılması) yüksəkdir.

2. Tarixçə

• Dole V.P., Nyswander M. (1965) — metadon saxlama terapiyası ilkin tədqiqatları.
• 2010+ ABŞ-da opioid epidemiyası — resept üzrə yazılan opioidlərdən başlayan, fentanilin dozanın aşılması böhranına qədər.
• ÜST, SAMHSA, NICE — opioid aqonist saxlama terapiyası (OAT) qızıl standart.

3. Epidemiologiya

• Dünya: təxminən 60 mln istifadəçi (UNODC 2023); ABŞ-da 2022-ci ildə 80 000-dən çox dozanın aşılması nəticəsində ölüm.
• Cins: kişilərdə 2 dəfə yüksək.
• Komorbidlik: TDP, təşviş, PTSP, ŞPP, HIV/HCV, kardial.
• Mortalitet: opioid istifadəsi pozuntusu olan pasiyentlərdə əhali (populyasiya) ilə müqayisədə 10–20 dəfə yüksək.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 50%.
• Neyrobioloji — μ-opioid reseptor sisteminin dopaminergik mükafat dövrəsinə təsiri.
• Mühit — resept opioidlərinin əlçatanlığı, sosial-ekonomik amillər.
• Ağrı sindromları — resept üzrə müalicədən asılılığa keçid.

5. Klinik təzahürlər

• Asılılıq sindromu (AİP ilə eyni meyarlar).
• İntoksikasiya — mioz, sedasiya, respirator depressiya, hipotenziya, koma.
• Doza aşılması — respirator depressiya əsas ölüm səbəbidir; nalokson antidot.
• Kəsilmə — başlanğıc 8–24 saat (qısa təsirli), 36–72 saat (uzun təsirli metadon); rinoreya, lakrimasiya, midriaz, təşviş, taxikardiya, qarın krampları, ishal, tük qabartısı (piloereksiya).
• Kəsilmə böyüklərdə həyat üçün təhlükəli deyil (alkoqol/sedativdən fərqli), lakin yeni doğulmuşda ağır (ing. NAS — Neonatal Abstinence Syndrome).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

DSM-5-TR: AİP ilə eyni 11 meyardan ibarət struktur (yüngül/orta/ağır). XBT-11 DSM-5-TR-in vahid meyar sistemindən fərqli olaraq üç ayrı kateqoriya tətbiq edir: zərərli istifadə epizodu, zərərli istifadə paterni və asılılıq. XBT-11 müddət tələbi: zərərli istifadə paterni — epizodik istifadədə ən azı 12 ay, davamlı istifadədə ən azı 1 ay; asılılıq — ən azı 12 ay, davamlı (gündəlik və ya demək olar ki, gündəlik) istifadədə ən azı 3 ay.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• SAMHSA TIP 63 — Opioid istifadəsi pozuntusunun dərman müalicəsi.
• NICE CG52 — opioid asılılığı.
• ÜST mhGAP.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Toksikoloji skrininq (sidik).
3. HIV, HCV, sifilis, hamiləlik testi.
4. Komorbidlik və dozanın aşılması tarixçəsi.
5. COWS (ing. Clinical Opiate Withdrawal Scale) — kəsilmə şiddəti.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• Toksikoloji skrininq.
• COWS şkalası.
• HIV, HCV, HBV, sifilis.
• EKQ (metadon başlanmazdan əvvəl — QTc intervalı).
• Hamiləlik testi.

8. Müalicə

8.1 OAT — opioid aqonist saxlama terapiyası (qızıl standart)

1. Metadon (saxlama klinikasında, gündəlik nəzarət altında) — tam μ-aqonist; 60–120 mq/gün; uzun yarımömürlüdür; QTc monitorinqi tələb olunur.
2. Buprenorfin/nalokson (Suboxone) — parsial μ-aqonist + nalokson; ofis-əsaslı reseptlə; aşağı doza aşılması potensialı; induksiya yüngül və ya orta dərəcəli kəsilmə əlamətləri (COWS ≥ 8–12) göründükdə başlanır.
3. OAT mortaliteti (Sordo L. və b. BMJ 2017;357:j1550 meta-analiz) və HIV-in ötürülməsini (MacArthur G.J. və b. BMJ 2012 meta-analiz) əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.
4. OAT mortalitetin azaldılmasında psixososial müdaxilədən üstündür; lakin psixososial müdaxilə (MI, KDT, kontingens idarəetmə, həmyaşıd dəstəyi, 12 addımlıq proqram — bax: «Müalicə metodikaları») ilə kombinasiya optimaldır.

8.2 Antaqonistik müalicə

• Naltrekson (oral 50 mq və ya IM Vivitrol 380 mq aylıq) — başlanmazdan 7–10 gün əvvəl pasiyent abstinent olmalıdır; motivasiyalı pasiyentlər və ya formal saxlama proqramları olmadıqda tətbiq edilir.

8.3 Dozanın aşılmasının idarə edilməsi

• Nalokson — IM/IN; geniş yayılmış; naloksonun evə verilməsi proqramları (icma əsaslı) ölümü azaldır.

8.4 Hamiləlikdə

• Metadon və ya buprenorfin — OAT hamiləlikdə davam etdirilir; detoksifikasiya əks-göstərişdir (yenidən asılılıq və hamiləliyin itirilməsi riski).
• NAS (neonatal abstinensiya sindromu) müdaxiləsi yeni doğulmuşda — morfin və ya metadon.

8.5 Müalicə metodikaları

1. Metadon Saxlama Terapiyası (ing. Methadone Maintenance Therapy, MMT) — Dole-Nyswander modeli; klinika şəraitində.
2. Buprenorfin/Nalokson — Ofis-əsaslı; «Suboxone induksiyası» protokolu; tavan effekti (ceiling effect) sayəsində daha az doza aşılması potensialı.
3. Nalokson Evə-Verilən (Take-Home) Proqramı — İcma əsaslı; ailəyə antidot təlimi.
4. Klinik Opioid Abstinensiya Şkalası (ing. Clinical Opiate Withdrawal Scale, COWS) 11 maddədən ibarətdir; induksiyada vacibdir.
5. Naltrekson IM (Vivitrol) — Aylıq; abstinent pasiyentdə.

8.6 Mənbələr arasında fərqlər

• SAMHSA TIP 63 (2021).
• NICE CG52 (opioid detoksifikasiyası) və CG51 (psixososial müdaxilələr).
• ÜST — OAT qızıl standart, abstinensiya-yönəlmiş yanaşmadan üstün.

9. Proqnoz

• OAT ilə uzunmüddətli stabilizasiya və mortalitet azalması.
• Komorbidlik müdaxiləsi vacib.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «OAT (metadon, buprenorfin) bir narkomaniyanı başqası ilə əvəz edir»

Sübut: OAT tibbi müalicədir — mortaliteti, HIV-in ötürülməsini, cinayətkarlığı və sosial pozulmaları əhəmiyyətli dərəcədə azaldır; əxlaqi mülahizələrə söykənən anti-OAT mövqe sübuta əsaslanmır. ÜST, SAMHSA, NICE — OAT qızıl standart.

Mif 2: «Detoksifikasiya kifayətdir, OAT lazım deyil»

Sübut: tək detoks 90%+ residiv, doza aşılmasından ölüm halları detoksdan dərhal sonra ən yüksək (tolerans itkisi). OAT mortaliteti 50%-dən çox azaldır.

Mif 3: «Ultra sürətli opioid detoksifikasiyası (UROD) effektivdir»

Sübut: UROD ölüm halları və ciddi yan təsirlərlə müşayiət olunur; effekt sübutu yoxdur; SAMHSA və NICE tövsiyə etmir.

Mif 4: «Hamilə qadında detoks lazımdır»

Sübut: hamiləlikdə detoks əks-göstərişdir; OAT (metadon və ya buprenorfin) saxlanılır.

Mif 5: «İboqain və ya ayahuaska opioid asılılığını sağaldır»

Sübut: sübutlu deyil; iboqain kardial aritmiya (QT uzanması) və ölüm halları ilə müşayiət olunur; standart praktikada deyil.

Mif 6: «Naltrekson opioid istifadəsi pozuntusu (OİP) üçün birinci sıra dərmanıdır»

Sübut: SAMHSA TIP 63 — mortalitetin azaldılmasında metadon və buprenorfin daha effektivdir; naltrekson motivasiyalı abstinent pasiyentdə.

Mif 7: «Naloksonun evə verilməsi proqramları istifadəni təşviq edir»

Sübut: Walley A.Y. və b. BMJ 2013 — icma nalokson proqramları doza aşılmasından ölümləri əhəmiyyətli dərəcədə azaldır; istifadəni artırmır.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). XBT-11. 6C43 Opioid istifadəsi ilə əlaqəli pozuntular. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). DSM-5-TR. 2022.
3. ABŞ Maddə Aludəçiliyi və Ruhi Sağlamlıq Xidmətləri Administrasiyası (SAMHSA). TIP 63: Opioid istifadəsi pozuntusu üçün dərmanlar. 2021.
4. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) CG52; Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) CG51.
5. MacArthur Q.C. və b. Opioid əvəzedici müalicə və inyeksiya edən şəxslərdə HİV yoluxması. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2012;345:e5945.
6. Sordo L., Barrio Q., Bravo M.C. və b. Opioid əvəzedici müalicə zamanı və sonrasında ölüm riski: kohort tədqiqatlarının sistematik icmalı və meta-analizi. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2017;357:j1550.
7. Volley A.Y. və b. Opioid həddindən artıq doza hallarının tezliyi və həddindən artıq doza üzrə maarifləndirmə ilə burun naloksonunun paylanmasının tətbiqi. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2013;346:f174.