Dissosiativ nevroloji simptom pozuntusu

XBT-10F44.4–F44.7	Dissosiativ hərəkət və sensor pozuntular
DSM-5-TRF44.4–F44.7	Funksional nevroloji simptom pozuntusu (konversiya)

1. Tərif və nozologiya

Dissosiativ Nevroloji Simptom Pozuntusu (XBT-11: 6B60 «dissosiativ nevroloji simptom pozuntusu» (Dissociative Neurological Symptom Disorder); DSM-5-TR: F44.4–F44.7 «funksional nevroloji simptom pozuntusu (konversiya pozuntusu)») — iradi nəzarətə tabe olan motor, sensor və ya koqnitiv funksiyaların pozulması, neyroloji və ya tibbi xəstəliklə tam izah olunmur. Əvvəllər «konversiya pozuntusu» və ya «histeriya» adlandırılırdı.

2. Tarixçə

• Charcot J.M. (XIX əsr) — Salpêtrière-də «histeriya» tədqiqatları.
• Freud S. — psixoanalitik «konversiya» modeli.
• DSM-III (1980) — «Konversiya pozuntusu» (Conversion Disorder) somatoform pozuntular qrupuna daxil idi.
• DSM-5 (2013) — «Funksional nevroloji simptom pozuntusu» (Functional Neurological Symptom Disorder) — nevroloji və psixiatrik birgə qiymətləndirmə vurğusu.
• XBT-11 (2019) — dissosiativ pozuntular kateqoriyasına daxil edilmişdir.

3. Epidemiologiya

• İlkin tibbi yardım sahəsində və nevroloji klinikalarda — 5–10% (Carson A.J. və b. icmalları).
• Cins: qadınlarda 2–3 dəfə yüksəkdir.
• Başlanğıc: yetkinlik, lakin uşaqlarda və yaşlılarda da rast gəlinir.
• Komorbidlik: TDP, təşviş, travma tarixçəsi, somatik xəstəliklər.

4. Etiologiya və patogenez

• Travma və ya stress tətikləyici tez-tez rast gəlinir, lakin pasiyentlərin əhəmiyyətli və dəyişən hissəsində aşkar tətikləyici tapılmır (tədqiqatlar arasında 0–77%; Ludwig L. və b. Lancet Psychiatry 2018 meta-analiz) — məhz buna görə DSM-5 və XBT-11 diaqnoz üçün stressor tələb etmir.
• Neyrobioloji amillər — sensorimotor və koqnitiv proqnostik emalda pozulma; proqnozlaşdırıcı kodlaşdırma (ing. predictive coding) hipotezi (Edwards M.J.).
• «Funksional» termini — pasiyentə «uydurma» demək deyil, sinir sisteminin funksional pozulmasıdır.

5. Klinik təzahürlər

Tipik simptomlar

• Motor: zəiflik, paraliz, qeyri-iradi hərəkətlər (funksional tremor), distoniya, yerimə pozuntusu.
• Sensor: həssaslıq itkisi (anesteziya), görmə pozuntusu (funksional korluq, functional blindness), eşitmə pozuntusu.
• Funksional (psixogen) qeyri-epileptik tutmalar (PNES): tutma kimi epizodlar, EEQ-də epileptik aktivlik yoxdur.
• Koqnitiv: «tutqun» konsentrasiya, ləng emal — «funksional koqnitiv pozuntu» (functional cognitive disorder).

Klinik əlamətlər (pozitiv əlamətlər)

• Tipik nevroloji patogenezdən fərqli nümunələr (məs. Hoover əlaməti motor zəiflikdə — funksional komponentin müsbət göstəricisidir).
• Diqqətin yayınması (distractibility) — diqqət başqa yerə yönəldikdə simptom dəyişir.
• Uyğunlaşma (entrainability) — tremor başqa ritmə uyğunlaşır.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Bir və ya bir neçə motor, sensor və ya koqnitiv funksiyanın pozulması.

B. Klinik tapıntılar pozuntunun məlum neyroloji və ya tibbi xəstəliklə uyğunsuzluğunu sübut edir (pozitiv klinik əlamətlər; positive clinical features).

C. Simptomlar başqa psixi və ya tibbi vəziyyətlə daha yaxşı izah olunmur.

D. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — diaqnoz «pozitiv əlamətlər» əsasında qoyulur (istisna (rule-out) metodu deyil); nevroloq və psixiatrın birgə qiymətləndirməsi tələb olunur.
• XBT-11-də bu pozuntu dissosiativ pozuntular kateqoriyasına daxil edilmişdir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Nevroloji müayinə — funksional pozitiv əlamətlər (Hoover əlaməti, uyğunlaşma, diqqətin yayınması).
2. Tipik nevroloji vəziyyətin istisnası — MRT, EEQ, EMG, lumbal punksiya (klinikaya görə).
3. PNES halında — video-EEQ monitorinqi qızıl standart sayılır.
4. Psixiatrik qiymətləndirmə — komorbid travma, TDP, təşviş.
5. Pasiyentə diaqnozun pozitiv izahı — «uydurma deyil, sinir sistemində funksional pozulma».

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• Nevroloji müayinə (pozitiv əlamətlər).
• Video-EEQ — PNES halında.
• MRT, laborator nevroloji xəstəlik istisnası.
• Travma və psixiatrik qiymətləndirmə.

8. Müalicə

1. Pasiyentə diaqnozun pozitiv izahı — «sinir sisteminin funksional pozulması, uydurma deyil»; diaqnozun strukturlaşdırılmış izahı funksional yaxşılaşma üçün həlledicidir (Stone J. icmalları).
2. Multidisiplinar yanaşma — nevroloq, psixiatr və fizioterapevt.
3. Fizioterapiya (motor simptomlarda) — sübutlu fayda (Nielsen G. və b. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113–1119).
4. Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) — koqnitiv yenidən strukturlaşdırma; PNES üçün xüsusi protokollar (LaFrance W.C. JAMA Psychiatry 2014).
5. Travma fonunda — travmaya yönəlmiş yanaşma.
6. Antiepileptik dərmanlar PNES-də effektsizdir və zərərlidir — pasiyentin diaqnozunun düzgün qoyulması və antiepileptikin kəsilməsi kritikdir.
7. Komorbid depressiya və ya təşviş üçün SSGİ təyin edilir.

8.1 Müalicə metodikaları

1. Pozitiv klinik diaqnoz təqdimatı — Ston (Stone J.) — Diaqnoz «istisna» (rule-out) deyil, «təsdiq» (rule-in); pasiyentə pozitiv klinik əlamətlər izah olunur (məs. Hoover əlaməti göstərilir).
2. Funksional nevroloji pozuntu üçün fizioterapiya — məşq, hərəkət öyrətmə; Nielsen G. və b. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015.
3. PNES üçün KDT — LaFrans (LaFrance W.C.) — protokollaşdırılmış 12 seans; tutma jurnalı, koqnitiv yenidən strukturlaşdırma; LaFrance W.C. və b. JAMA Psychiatry 2014.
4. Video-EEQ — PNES diaqnozunun qızıl standartıdır.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• FNP üzrə beynəlxalq konsensus (Stone J., Carson A., LaFrance W.C.).
• NICE — funksional simptomlar üçün multidisiplinar yanaşma.

9. Proqnoz

• Erkən düzgün diaqnoz və müdaxilə ilə yaxşılaşma.
• Gec diaqnoz və polifarmasiya xronikləşməyə gətirib çıxarır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Pasiyent simulyasiya edir və ya „uydurur“»

Sübut: funksional pozuntu həqiqi klinik vəziyyətdir — sinir sisteminin funksional pozulması; pozitiv klinik əlamətlər sübut edir. Funksional pozuntu süni pozuntudan (Münxauzen sindromu) və simulyasiyadan fərqlidir.

Mif 2: «PNES üçün antikonvulsant lazımdır»

Sübut: antikonvulsantlar PNES-də effektsizdir, polifarmasiya yan təsirlərə səbəb olur; düzgün diaqnoz və antiepileptikin kəsilməsi kritikdir.

Mif 3: «Funksional pozuntu psixoloji „zəiflik“dir, fiziki deyil»

Sübut: funksional pozuntu sinir sisteminin bioloji prosesidir; psixiatrik və neyroloji birgə qiymətləndirmə tələb edir.

Mif 4: «Pasiyenti psixiatra „atmaq“ yetərlidir»

Sübut: nevroloq və psixiatr birgə işləməlidir; pasiyentin «atılması» terapevtik alyansı pozur və yaxşılaşma ehtimalını azaldır.

Mif 5: «Funksional simptomlar müalicə olunmur»

Sübut: fizioterapiya, KDT, multidisiplinar yanaşma əhəmiyyətli təsir göstərir.

11. Mənbələr

1. ÜST. «Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 11-ci nəşri» (XBT-11). 6B60 Dissosiativ nevroloji simptom pozuntusu. 2024.
2. APA. «Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşri, Mətn Yenilənməsi» (DSM-5-TR). 2022.
3. Stoun C., Karson A. Funksional nevroloji pozuntular: müalicə kimi nevroloji qiymətləndirmə. «Praktik Nevrologiya» (Pract Neurol). 2016;16(1):7–17.
4. Nilsen Q. və b. Funksional motor pozuntuları üçün fizioterapiya: konsensus tövsiyəsi. «Nevrologiya, Neyrocərrahiyyə və Psixiatriya Jurnalı» (J Neurol Neurosurg Psychiatry). 2015;86(10):1113–1119.
5. LaFrans V.C. və b. Psixogen qeyri-epileptik tutmalar üçün çoxmərkəzli pilot müalicə sınağı: randomizə edilmiş klinik sınaq. «JAMA Psixiatriyası» (JAMA Psychiatry). 2014;71(9):997–1005.
6. Edvards M.C., Adams R.A., Braun H., Parees İ., Friston K.C. «Histeriya»nın Bayes izahı. «Brain». 2012;135(Pt 11):3495–3512.