İkincili psixotik sindrom

XBT-10F06.2	Üzvi sayıqlama [şizofreniyaya bənzər] pozuntusu
DSM-5-TRF06.2	Başqa tibbi vəziyyətə görə sayıqlamalı psixotik pozuntu

1. Tərif və nozologiya

İkincili Psixotik Sindrom (ing. XBT-11: 6E61 Secondary Psychotic Syndrome; DSM-5-TR: F06.2/F06.0 Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition) — başqa tibbi vəziyyət (autoimmun, infeksion, endokrin, metabolik, neyroloji) tibbi vəziyyətlə əlaqədar inkişaf edən psixotik epizod. Birinci sıra müdaxilə əsas etiologiyaya yönəlmiş müalicədir.

2. Tarixçə

• «Simptomatik psixoz» termini XX əsrdə formalaşdı.
• Dalmau J. (2007) — anti-NMDA-R ensefalit kəşfi; autoimmun psixozların öyrənilməsində yeni mərhələ.
• Graus F. və b. (2016) — autoimmun ensefalit klinik göstərişi.

3. Epidemiologiya

• Bütün ilk epizod psixoz hallarının 3–8%-i ikincili etiologiya ilə bağlıdır.
• Anti-NMDA-R ensefalit — gənc qadınlarda nadir, lakin geri çevrilə bilən psixoz; teratoma ilə əlaqəli paraneoplastik forma.
• Haşimoto ensefalopatiyası və lupus ensefalopatiyası da müşahidə olunur.

4. Etiologiya və patogenez

• Autoimmun: anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2 ensefalit; Haşimoto (TPO antikorlar); lupus (NPSLE).
• İnfeksiyalar: insan immunoçatışmazlıq virusu (HIV), sifilis, herpes ensefaliti, COVID-19.
• Endokrin: hiper/hipotiroid, kortizol pozuntuları (Cushing, Addison), paratiroid pozuntuları (hiperkalsemiya).
• Metabolik: uremiya, qaraciyər ensefalopatiyası, hiponatriemiya, hipo/hiperqlikemiya, B12 çatışmazlığı, Wilson xəstəliyi.
• Neyroloji: beyin şişi, insult, epilepsiya (postiktal psixoz), demensiya.
• Maddə ilə induksiya olunmuş: amfetamin, kokain, kannabis, hallüsinogen, alkoqol kəsilmə sindromu, steroidlər.
• Paraneoplastik: yumurtalıq teratoması (anti-NMDA-R), kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi.

5. Klinik təzahürlər

• Psixotik simptomlar (sayıqlama, hallüsinasiya, dezorqanizə olunmuş davranış).
• Atipik xüsusiyyətlər (autoimmun ensefalitə xarakterik):
  • Sürətli başlanğıc;
  • Hərəki simptomlar (katatonik, distoniyalar, orofasial diskineziya);
  • Avtonom pozulma (hipertenziya, taxikardiya, hipertermiya);
  • Tutmalar;
  • Şüur pozulması.
• Klassik psixoz (şizofreniya) ilə müqayisədə — atipik təqdimat şübhə yaradır.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Psixotik simptomlar.

B. Tibbi vəziyyət (autoimmun, infeksion, endokrin, metabolik, neyroloji) tibbi vəziyyətin sübutu.

C. Psixoz yalnız delirium çərçivəsində baş verdikdə diaqnoz qoyulmur (lakin delirium ilə üst-üstə düşə bilər).

D. Başqa birincili psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• Graus F. və b. Lancet Neurol 2016 — autoimmun ensefalit klinik yanaşması.
• XBT-11 — maddə ilə bağlı psixoz buraya aid deyil: o, maddə fəslindədir (6C40.6 alkoqol, 6C41.6 kannabis və s.). 6E61 yalnız psixi pozuntular fəslinə aid olmayan sağlamlıq vəziyyətləri üçündür və əsas xəstəliyin diaqnozu ilə birlikdə qoyulur.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik şübhə — yeni psixoz, xüsusilə atipik xüsusiyyətlər və ya gənc yaşda qadınlarda.
2. Tibbi qiymətləndirmə:
   • Tam qan, qaraciyər və böyrək funksiyası, elektrolitlər (Na, Ca), qlükoza, ammonyak;
   • TSH, TPO antikorlar (Haşimoto);
   • Kortizol səviyyəsi (Cushing/Addison);
   • HIV, sifilis;
   • ANA, lupus paneli;
   • B12, folat, seruloplazmin (Vilson);
   • Toksikoloji skrininq.
3. Beyin MRT.
4. EEQ — qeyri-konvulsiv status, ensefalit.
5. Lumbal punksiya — pleositoz, antikor paneli (anti-NMDA-R, anti-LGI1, anti-CASPR2, paraneoplastik).
6. Şişin axtarılması (paraneoplastik antikorlar müsbət olduqda — yumurtalıqların ultrasəs müayinəsi (USG), çanaq MRT-i, döş qəfəsi KT-si).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• Yuxarıdakı laborator panel.
• MRT, EEQ.
• BOM antikor paneli.
• Şiş skrininqi.

8. Müalicə

1. Etioloji müalicə birinci sıradadır:
   • Autoimmun ensefalit — IV metilprednizolon 1 g × 5 gün → venadaxili immunoqlobulin (IVIG) və ya plazmaferez; ikinci sıra rituksimab, siklofosfamid;
   • Paraneoplastik — şişin müalicəsi (yumurtalıq teratoması cərrahi);
   • Endokrin — tiroid, kortizol, kalsium korreksiyası;
   • İnfeksion — antibiotik, antiviral;
   • Metabolik — pozuntunun korreksiyası;
   • Dərman induksiyalı — şübhəli preparatın kəsilməsi.
2. Simptomatik psixiatrik müdaxilə — etioloji müalicə nəticə verənə qədər:
   • Atipik antipsixotik (kvetiapin, olanzapin) — ehtiyatla;
   • Autoimmun ensefalit halında — tipik antipsixotik (haloperidol) əks-göstərişdir — neyroleptik malign sindromu (NMS) riski və xəstəliyin gücləndirilməsi;
   • Benzodiazepin (lorazepam) — kəskin ajitasiya.
3. EKT refrakter katatonik vəziyyətdə və ya autoimmun ensefalitdə alternativ müalicə üsuludur.

8.1 Müalicə metodikaları

1. İmmunoterapiya (autoimmun ensefalitdə) — IV steroidlər → IVIG → plazmaferez → rituksimab/siklofosfamid.
2. Şişin Müalicəsi (Paraneoplastik) — Cərrahi və ya onkoloji müalicə.
3. Atipik Antipsixotik Simptomatik — Etioloji müalicə nəticə verənə qədər; kvetiapin, olanzapin üstün.
4. EKT refrakter halda — katatonik və ya immunoterapiyaya cavab verməyən autoimmun ensefalitdə effektivdir.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• Graus F. və b. Lancet Neurol 2016 — autoimmun ensefalit protokolları.
• APA Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Levenson).

9. Proqnoz

• Əksər halda etioloji müalicəyə cavab verir; geri çevrilə bilən vəziyyətdir.
• Anti-NMDA-R ensefalitində erkən immunoterapiya ilə 75% yaxşı bərpa müşahidə olunur.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «İlk epizod psixozu həmişə şizofreniyadır»

Sübut: 3–8% ikincili etiologiyalı; atipik xüsusiyyətlər diqqət tələb edir; tibbi qiymətləndirmə birinci epizod psixozda mütləqdir.

Mif 2: «Tipik antipsixotik (haloperidol) hər psixotik epizod üçün təhlükəsizdir»

Sübut: autoimmun ensefalitə şübhə halında haloperidol və oxşar birinci nəsil antipsixotiklər qadağandır — NMS riski, xəstəliyin gücləndirilməsi.

Mif 3: «Anti-NMDA-R ensefaliti nadirdir, axtarış tələb etmir»

Sübut: gənc qadında atipik psixoz + hərəki simptomlar + tutmalar Anti-NMDA-R klassik klinik təzahürüdür; antikor testi həyat xilas edir; geri çevrilə bilən vəziyyət.

Mif 4: «Tibbi səbəb tapılmasa, psixiatrik diaqnoz qoyulur — daha çox axtarmaq lazım deyil»

Sübut: atipik klinik təqdimat genişləndirilmiş axtarış tələb edir (BOM, MRT, paraneoplastik panel).

Mif 5: «İmmunoterapiya psixiatrik vəziyyət üçün uyğun deyil»

Sübut: autoimmun ensefalitə dair sübut varsa, immunoterapiya birinci sıra; standart antipsixotiklər təsirsizdir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6E61 İkincili psixotik sindrom. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı (DSM-5-TR). 2022.
3. Qraus F., Titulaer M.C., Balu R., Benseler S., Bien C.G. və b., Dalmau X. Autoimmun ensefalitin diaqnostikasına klinik yanaşma. «Lancet Nevrologiyası» (Lancet Neurol). 2016;15(4):391–404. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(15)00401-9
4. Dalmau X., Qleyxman A.C., Hyuz E.Q., Rossi X.E., Penq Ks., Lai M., Dessain S.K., Rozenfeld M.R., Balise-Qordon R., Linç D.R. Anti-NMDA reseptor ensefaliti: hallar seriyası və anticisimlərin təsirlərinin təhlili. «Lancet Nevrologiyası» (Lancet Neurol). 2008;7(12):1091–1098. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(08)70224-2
5. Levenson C.L. (red.). Amerika Psixiatriya Assosiasiyası Nəşriyyatının Psixosomatik Təbabət və Məsləhət-Əlaqə Psixiatriyası Dərsliyi. 3-cü nəşr. 2018.