Reaktiv bağlanma pozuntusu

XBT-10F94.1	Uşaq yaşında bağlılığın reaktiv pozuntusu
DSM-5-TRF94.1	Reaktiv bağlanma pozuntusu (ing. Reactive attachment disorder)

1. Tərif və nozologiya

Reaktiv bağlanma pozuntusu (ing. XBT-11: 6B44; DSM-5-TR: F94.1 Reactive Attachment Disorder) — uşaqlığın erkən mərhələsində ağır psixososial məhrumiyyət və ya qeyri-kafi qulluq nəticəsində inkişaf edən bağlanma davranışının pozulması; uşaq sıxıntı zamanı qayğı göstərəndən kömək axtarmır və ya bu axtarış kəskin azalmış formada olur.

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1951) — ana məhrumiyyəti haqqında hesabat (ÜST).
• Spitz R.A. (1945) — «hospitalism» institusional uşaqlarda.
• DSM-III (1980) — «Uşaqlıq dövrünün reaktiv bağlanma pozuntusu» rəsmi diaqnoz kimi təsbit edilmişdir.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 — RPP və Dezinhibə olunmuş sosial qatılma pozuntusu (ing. Disinhibited Social Engagement Disorder) (DİRP) ayrı diaqnozlar kimi.
• Nelson C.A. və b. Science 2007 — Buxarest Erkən Müdaxilə Layihəsi — institusional məhrumiyyətin və erkən himayədar ailəyə verilmənin təsiri.

3. Epidemiologiya

• Ümumi əhalidə nadir; ağır qayğısızlıq yaşamış uşaqlarda belə 10%-dən azdır (DSM-5-TR); institusional müəssisələrdəki uşaqlarda inhibə olunmuş (RPP) tip təxminən 5% (Gleason M.M. və b. JAACAP 2011, BEIP). Daha yüksək göstəricilər (≈ 20%) dezinhibə olunmuş sosial qatılma pozuntusuna (6B45) aiddir, RPP-yə deyil.
• Başlanğıc 5 yaşa qədər.
• Komorbidlik: koqnitiv çatışmazlıq, neyroinkişaf pozuntuları, depressiv simptomlar.

4. Etiologiya və patogenez

• Ağır psixososial məhrumiyyət — institusional qulluq, çoxsaylı yer dəyişikliyi və qayğısızlıq
• Erkən 5 ilə qədər kritik dövrdə qayğı göstərən-uşaq qarşılıqlı əlaqəsinin pozulması.
• Bağlanma sistemi neyrobiologiyası — oksitosin, prefrontal-amiqdala dövrəsi.

5. Klinik təzahürlər

• Sıxıntıda qayğı göstərəndən kömək axtarmama və ya minimum cəhd.
• Təsəlli qəbul etməkdə çətinlik.
• Sosial və emosional reaksiyaların azalması (geri çəkilmə, qıcıqlanma, kədər).
• Müsbət affektin azalması.
• Geri çəkilmə və hiperviqilantlıq davranışı müşahidə olunur.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Davamlı şəkildə bağlanma davranışının pozulması — uşaq sıxıntıda qayğı göstərəndən kömək axtarmır və ya əlaqədə minimum reaksiya.

B. Davamlı emosional və sosial pozulma — aşağıdakılardan ən azı 2-si: minimal sosial-emosional reaksiya, müsbət affektin azlığı, səbəbsiz qıcıqlanma, kədər və ya qorxu.

C. Pozulma erkən ağır qulluq pozulması nəticəsində inkişaf etmişdir (qayğısızlıq, çoxsaylı yer dəyişikliyi, institusionalizm).

D. Başlanğıc 5 yaşa qədər.

E. Autizm spektri ilə daha yaxşı izah olunmur.

F. Uşağın inkişaf yaşı ən azı 9 ay (bağlanma formalaşmasına imkan).

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — RPP geri çəkilmə forması; DİRP məhdudlaşdırılmamış forması — ayrı diaqnoz (6B45).
• XBT-11 — eyni iki ayrı kateqoriya.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Qayğı göstərən və ya sosial işçi ilə müsahibə — qulluq tarixçəsi (institusionalizm, yer dəyişiklikləri, qayğısızlıq).
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (ing. Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H., DAI).
3. Klinik müşahidə — uşaq və qayğı göstərənin qarşılıqlı təsiri.
4. Autizm spektri istisnası (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Koqnitiv inkişafın qiymətləndirilməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• DAI (ing. Disturbances of Attachment Interview).
• «Qəribə vəziyyət» proseduru (Ainsworth M.) — tədqiqat kontekstində.
• İnkişaf qiymətləndirməsi (Bayley, Mullen).

8. Müalicə

1. Stabil, davamlı qulluq mühitinin təmin edilməsi — himayədar ailə, övladlığa götürmə; institusional mühit əks-göstərişdir.
2. Qayğı göstərən-uşaq qarşılıqlı təsirinə yönəlmiş müdaxilələr — «Bağlanma və biodavranış bərpası» (ABC, Dozier M.) və «Uşaq-valideyn psixoterapiyası» (CPP, Lieberman A.).
3. Travma-fokuslu yanaşma — TF-KDT əlavə olunur travma kontekstində.
4. Komorbid pozuntuların (depressiya, təşviş, DƏHP) müalicəsi.
5. Farmakoterapiya — RPP-nin özü üçün spesifik təsdiq yox; komorbid simptomlar üçün.
6. «Holding therapy», «rebirthing» — təhlükəli, qadağandır (uşaq ölümü qeydə alınıb; APSAC-ın 2006-cı il bəyanatı).

8.1 Müalicə metodikaları

1. Bağlanma və Biodavranış Bərpası (ing. Attachment and Biobehavioral Catch-up, ABC) — Dozier (Dozier M.) — Valideyn təlimi 10 seansda; ev şəraitində həyata keçirilən; «qayğı göstərmə» (nurturance) və «sinxron» qarşılıqlı təsirin gücləndirilməsi. Sübut: Dozier M. və b. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
2. Uşaq-Valideyn Psixoterapiyası (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Liberman (Lieberman A.) — Travma fonunda RPP üçün; 0–5 yaş; valideyn-uşaq qarşılıqlı təsir kontekstində.
3. Bağlanma Pozuntuları Müsahibəsi (ing. Disturbances of Attachment Interview, DAI) — Smyke A.T., Zeanah C.H. — 12 maddədən ibarət həkim müsahibəsi.
4. Stabil qulluq və himayədar ailə — Buxarest Erkən Müdaxilə Layihəsi — institusional müəssisələrdəki uşaqların erkən himayədar ailəyə verilməsi ilə inkişaf nəticələrinin əhəmiyyətli yaxşılaşması.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (ing. American Professional Society on the Abuse of Children) — «holding therapy» və oxşar koersiv metodlar qadağandır.
• Buxarest Erkən Müdaxilə Layihəsi (Nelson Science 2007) — erkən himayədar ailəyə verilməsi institusional müəssisələrdəki uşaqlarda nəticələri əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır.

9. Proqnoz

• Erkən stabil qulluq və müdaxilə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Uzunmüddətli institusional məhrumiyyət — qalıq koqnitiv və emosional çatışmazlıq.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «„Holding therapy“ və „rebirthing“ RPP-ni sağaldır»

Sübut: APSAC 2006 — bu metodlar elmi əsaslı deyil, zərərlidir; Candace Newmaker (2000) «rebirthing» zamanı ölümü qeydə alınmışdır. AACAP, APSAC — mütləq əks-göstəriş.

Mif 2: «Övladlığa götürülmüş uşaq sevgi ilə „düzələr“»

Sübut: stabil, sevgi dolu qayğı vacibdir, lakin ağır RPP strukturlaşdırılmış müdaxilə (ABC, CPP) tələb edir.

Mif 3: «RPP autizmin formasıdır»

Sübut: RPP psixososial məhrumiyyət əsaslı; autizm neyroinkişaf pozuntusu. Stabil qulluqda RPP əhəmiyyətli yaxşılaşır, autizm yox.

Mif 4: «Pasiyent „manipulyativ“dir, sərt intizam tələb edir»

Sübut: RPP-nin klinik təzahürləri bağlanma sistemi pozulmasının nəticəsidir, manipulyasiya deyil; cəza əsaslı yanaşma simptomları gücləndirir.

Mif 5: «Yalnız antipsixotik və ya stimulyantlar RPP üçün effektivdir»

Sübut: RPP üçün spesifik FDA təsdiqli preparat yox; mühit dəyişikliyi və psixososial müdaxilə birinci sıra.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). XBT-11. 6B44 Reaktiv bağlanma pozuntusu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Çeşer T., Boris N.V. Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyasının (AACAP) reaktiv bağlanma pozuntusu və dezinhibə olunmuş sosial qatılma pozuntusu olan uşaqların və yeniyetmələrin qiymətləndirilməsi və müalicəsi üzrə Təcrübə Protokolu. «Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyasının Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson K.A., Zeanah C.H., Foks N.A. və b. Sosial cəhətdən məhrum edilmiş kiçik uşaqlarda koqnitiv bərpa: Buxarest Erkən Müdaxilə Layihəsi. «Science». 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. və b. Qəyyumluqda olan körpələrə və kiçik uşaqlara bağlanmaya əsaslanan müdaxilənin kortizol istehsalına təsirləri. «İnkişaf Psixopatologiyası» (Dev Psychopathol). 2008;20(3):845–859.
6. Amerika Uşaqlara Qarşı Zorakılıq üzrə Peşəkar Cəmiyyətinin (APSAC) bağlanma terapiyası, reaktiv bağlanma pozuntusu və bağlanma problemləri üzrə İşçi Qrupunun Hesabatı. 2006.
7. Eynsvört M.D.S., Blexar M.K., Uoters E., Uoll S. Bağlanma nümunələri: qəribə situasiyanın psixoloji tədqiqi. Hillsdeyl: Erlbaum; 1978.
8. Liberman A.F., Van Horn P. Körpələr və kiçik uşaqlarla psixoterapiya: stress və travmanın erkən bağlanmaya təsirlərinin aradan qaldırılması. Nyu-York: Guilford Press; 2008.
9. Smayk A.T., Dumitresku A., Zeanah C.H. Kiçik uşaqlarda bağlanma pozuntuları. I: Qayğı göstərilməsində itkilərin davamlılığı. «Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyasının Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2002;41(8):972–982.
10. Qlison M.M., Foks N.A., Druri S. və b. Reaktiv bağlanma pozuntusu üçün sübutlara əsaslanan meyarların validliyi: fərq qoymadan sosial/dezinhibə edilmiş və emosional cəhətdən qapalı/inhibə edilmiş tiplər. «Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyasının Jurnalı» (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry). 2011;50(3):216–231.