Dissosiativ identiklik pozuntusu (DİP)

XBT-10F44.8	Digər dissosiativ [konversion] pozuntular (çoxlu şəxsiyyət pozuntusu daxil olmaqla; F44.81 — XBT-10-un ABŞ modifikasiyasının (ICD-10-CM) və DSM-5-TR kodudur, ÜST-in XBT-10-da yoxdur)
DSM-5-TRF44.81	Dissosiativ identiklik pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Dissosiativ İdentiklik Pozuntusu (DİP; XBT-11: 6B64 Dissociative Identity Disorder; DSM-5-TR: F44.81) — iki və ya daha çox fərqli şəxsiyyət vəziyyəti («identifikasiyalar», «alters») arasında keçidlərlə xarakterizə olunan ağır dissosiativ pozuntudur. Hər identifikasiya nisbi davamlı öz hissi, yaddaş, davranış, affekt, qavrayış və koqnisiya nümunələrinə malikdir. Eyni zamanda davamlı dissosiativ amneziyalar müşahidə olunur (gündəlik hadisələr, vacib şəxsi məlumat, travma).

DİP — uşaqlığın ağır travması (xüsusilə təkrarlanan fiziki və ya cinsi zorakılıq) ilə əlaqəli; «şəxsiyyətin parçalanması» kütləvi mediada təhrif edilmiş obraz kimi təqdim olunur və klinik reallıqdan fərqlənir.

2. Tarixçə

• 1791 — Eberhard Gmelin ilk hadisə təsvirini vermişdir.
• Janet P. (1880-ci illər) — «dissosiasiya» konsepsiyası.
• DSM-III (1980) — «Çoxsaylı şəxsiyyət pozuntusu» (Multiple Personality Disorder).
• DSM-IV (1994) — «dissosiativ identiklik pozuntusu» termini (ing. Dissociative Identity Disorder).
• 1980–90-cı illər — «yalançı yaddaş» (False Memory) mübahisəsi; bəzi diaqnoz hallarında «iatrogen induksiya» iddiaları.
• ISSTD (Beynəlxalq Travma və Dissosiasiya Tədqiqatı Cəmiyyəti) Müalicə Təlimatları (Böyüklərin müalicəsi, 3-cü nəşr, 2011) — fazalı (mərhələyönümlü) yanaşmanı standartlaşdırmışdır.

3. Epidemiologiya

• Klinik əhali (populyasiya) qruplarında yayılma: 1–3%; ümumi əhalidə təxminən 1,5% (Sar V. Epidemiol Res Int 2011 icmal).
• Cins: klinik əhali qruplarında qadınlarda 5–9 dəfə yüksəkdir.
• Başlanğıc: simptomlar uşaqlıqda formalaşır, klinikaya çox vaxt 20–40 yaşda müraciət edilir.
• Komorbidlik: TDP, PTSP, kompleks PTSP, ŞPP, somatik simptom, yemə pozuntuları, maddə istifadəsi, intihar riski çox yüksəkdir.

4. Etiologiya və patogenez

• Travma modeli — uşaqlıqda təkrarlanan ağır travma (cinsi və ya fiziki zorakılıq, qayğısızlıq, qayğı göstərən şəxsin zorakılığı); pasiyentlərin 90%-dən çoxu travma tarixçəsi göstərir (Putnam F.W. icmalları).
• Neyrobioloji — hipokamp və amiqdala həcmində azalma; defolt rejim və salientlik şəbəkələrinin disrequlyasiyası (ing. default mode və salience network) (Reinders A.A. və b. icmalları).
• Bağlanma — uşaqlıqda dezorqanizə olunmuş bağlanma stili müşahidə olunur.
• İatrogenez / sosial-koqnitiv modelin tərəfdarları — bəzi diaqnozlar terapevtik induksiya nəticəsi ola bilər (Lilienfeld S.O. tənqidi); lakin əksər tədqiqatlar travma əsaslı modeli dəstəkləyir.

5. Klinik təzahürlər

• İki və ya daha çox fərqli identifikasiya vəziyyəti — pasiyentlərin bir qismi açıq keçidləri sənədləşdirir, digərləri yalnız «daxili səslər», «nəzarətin itməsi» hissi ilə görünür.
• Davamlı amneziyalar — gündəlik hadisələr, şəxsi məlumat, travmatik epizodlar.
• Depersonalizasiya və derealizasiya.
• İdentifikasiya keçidləri stressə və tətikləyicilərə cavab olaraq baş verir.
• Özünə zərər, intihar cəhdləri, somatik simptomlar.
• Kompleks dissosiativ simptomlar (dissosiativ tutmalar, somatizasiya pozuntuları).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. İki və ya daha çox fərqli şəxsiyyət vəziyyəti — özünə və öz hərəkətlərinə nəzarətə dair əhəmiyyətli kəsilmə hissi, davranış, affekt, qavrayış, koqnisiya və ya sensorimotor funksiyalarda dəyişikliklər.

B. Gündəlik hadisələr, vacib şəxsi məlumat və ya travmatik hadisələrlə bağlı təkrarlanan amneziyalar.

C. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

D. Geniş yayılmış mədəni və ya dini praktikanın bir hissəsi deyil.

E. Maddə istifadəsi və ya tibbi vəziyyət (məsələn, tutma) istisna edilməlidir.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — eyni meyarlar; uşaqlarda xəyali yoldaş normal inkişafın bir hissəsi olduğu üçün istisna edilir.
• XBT-11 — amneziya tələb olunmur: «adətən amneziya epizodları olur» deyilir, DSM-5-TR isə onu B meyarı kimi tələb edir. «Trans pozuntusu» və «sahiblənmə transı pozuntusu» XBT-11-də ayrı kateqoriyalardır (6B62 və 6B63); DSM-5-TR-də isə sahiblənmə forması dissosiativ identiklik pozuntusuna, dissosiativ trans isə digər dəqiqləşdirilmiş dissosiativ pozuntuya daxildir və bu kitabda ayrıca bölmə verilmir.
• ISSTD Guidelines 2011 — diaqnoz strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-D) ilə təsdiqlənməlidir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — travma tarixçəsi, dissosiativ simptomlar.
2. SCID-D (ing. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders) — qızıl standart.
3. Şkala — DES (Dissociative Experiences Scale, ≥ 30 hədd dəyəri, ≥ 45 DİP göstəricisi); MID (ing. Multidimensional Inventory of Dissociation).
4. Komorbidlik (PTSP, ŞPP, TDP, maddə).
5. İntihar və özünə zərər vermə riski (yüksək).
6. Tibbi və neyroloji — tutma, ensefalit istisnası (EEQ, MRT).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• SCID-D-R — strukturlaşdırılmış klinik müsahibənin yenidən işlənmiş variantıdır; qızıl standart hesab olunur.
• DES, MID şkalaları.
• C-SSRS intihar riski; özünə zərər vermənin qiymətləndirilməsi.
• EEQ tutma istisnası.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISSTD 2011)

1. Fazalı (mərhələyönümlü) üçmərhələli yanaşma:
   • Faza 1 — stabilizasiya və simptomların azaldılması: təhlükəsizlik, emosional tənzimləmə, öhdəsindən gəlmə (ing. coping) bacarıqları, hospitalizasiyaların azaldılması, özünə zərər vermənin idarə edilməsi.
   • Faza 2 — travmatik xatirələrin emalı: uyğunlaşdırılmış travma-fokuslu müdaxilə.
   • Faza 3 — inteqrasiya və reabilitasiya: identifikasiyalar arası ünsiyyət, funksional bərpa, münasibətlər.
2. Spesifik psixoterapevtik yanaşmalar — Daxili Ailə Sistemləri (ing. Internal Family Systems, Schwartz R.) elementləri, uyğunlaşdırılmış EMDR (göz hərəkətləri ilə desensibilizasiya və yenidən emal).
3. Farmakoterapiya — DİP üçün xüsusi təsdiqlənmiş dərman yoxdur; komorbid PTSP, TDP, təşviş simptomları üçün SSGİ, prazosin (kabuslar).
4. Hospitalizasiya — kəskin özünə zərər vermə və ya intihar riskində.
5. Multidisiplinar yanaşma — psixiatr, psixoloq, sosial dəstək.
6. Uzunmüddətli müalicə (illər); həkim davamlılığı və terapevtik ittifaq həlledicidir.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Mərhələyönümlü müalicə (ing. Phase-Oriented Treatment — ISSTD) üç fazalı yanaşma; ardıcıllıq və pasiyent stabilliyi əsasdır.
2. Dissosiativ Pozuntular üçün Strukturlaşdırılmış Klinik Müsahibə (ing. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Revised, SCID-D-R) — 277 maddəlik strukturlaşdırılmış müsahibə; qızıl standart.
3. Dissosiativ Təcrübələr Şkalası (ing. Dissociative Experiences Scale, DES) — 28 maddə; skrininq.
4. Çoxölçülü Dissosiasiya Sorğusu (ing. Multidimensional Inventory of Dissociation, MID) — 218 maddə; ətraflı dissosiativ profil.
5. EMDR modifikasiyası — stabilizasiyadan sonra travmanın emalı; ardıcıllığa və pasiyentin dayanıqlığına uyğunlaşdırılır.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• ISSTD 2011 — fazalı yanaşma qızıl standartdır.
• Travma-əsaslı yanaşma və iatrogenez ehtiyatı — «alters» axtarışı və ya induksiyasından qaçınma.

9. Proqnoz

• Uzunmüddətli fazalı terapiya ilə funksional bərpa.
• Yüksək intihar və özünə zərər vermə riski izlənir.
• Komorbidlik müalicəsi vacibdir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «DİP — kütləvi mediadakı kimi „şəxsiyyətin parçalanması“dır»

Sübut: film və ya televiziya təsvirləri (dramatik keçidlər, «fərqli insanlar») əksər pasiyentlərdə rast gəlinən daha incə klinik təzahürlərlə üst-üstə düşmür — daha çox «nəzarətin itməsi», daxili səslər və amneziyalar ön plandadır.

Mif 2: «DİP terapevt tərəfindən induksiya edilmiş yalandır»

Sübut: uşaqlıq travması ilə güclü əlaqə (Putnam icmalları); neyrobioloji markerlər (Reinders fMRT tədqiqatları); beynəlxalq tədqiqatlar ardıcıl nəticələr verir. Lakin diaqnostika ehtiyatlı olmalıdır — alter induksiya texnikalarından qaçınma vacibdir.

Mif 3: «DİP nadir və ya uydurma pozuntudur»

Sübut: klinik əhali qruplarında 1–3% yayılma (Sar 2011); diaqnozu isə çox vaxt qoyulmur.

Mif 4: «Hipnoz və ya hospitalizasiya əsas müalicədir»

Sübut: fazalı (mərhələyönümlü) psixoterapiya birinci sıra müalicədir; hipnoz əlavə metod kimi istifadə oluna bilər (ehtiyatla); hospitalizasiya yalnız kəskin özünə zərər vermə və ya intihar riskində.

Mif 5: «DİP-li pasiyent zorakılıq törətməyə meyllidir»

Sübut: DİP-li pasiyentlərdə zorakılıq qurbanı olma ehtimalı daha yüksəkdir; zorakılıq başqalarına qarşı nadirdir. «Şizofreniyalı insanlar təhlükəlidir» mifinin paralelidir.

Mif 6: «Bütün identifikasiyaları „birinə birləşdirmək“ əsas məqsəddir»

Sübut: inteqrasiya tipik məqsəddir, lakin bütün pasiyentlərdə tam birləşməyə nail olmaq mümkün deyil; «kooperasiya» və «funksional fəaliyyət» də klinik nəticə kimi qəbul edilir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). «Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 11-ci nəşri» (XBT-11). 6B64 Dissosiativ identiklik pozuntusu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). «Psixi Pozuntuların Diaqnostik və Statistik Təlimatı, 5-ci nəşri, Mətn Yenilənməsi» (DSM-5-TR). 2022.
3. Beynəlxalq Travma və Dissosiasiya Tədqiqatı Cəmiyyəti (ISSTD). «Böyüklərdə Dissosiativ İdentiklik Pozuntusunun Müalicəsi üzrə Təlimatlar, Üçüncü Yenidən İşlənmə». «Travma və Dissosiasiya Jurnalı» (J Trauma Dissociation). 2011;12(2):115–187.
4. Sar V. Dissosiativ pozuntuların epidemiologiyası: ümumi icmal. «Beynəlxalq Epidemiologiya Tədqiqatları» (Epidemiology Research International). 2011;2011:404538.
5. Putnam F.V. Çoxşəxsiyyətlilik pozuntusunun diaqnostikası və müalicəsi. Nyu-York: Guilford Press; 1989.
6. Reynders A.A.T.S. və b. Autentik və simulyasiya edilmiş dissosiativ şəxsiyyət vəziyyətlərinin psixobiologiyası: tam mənzərə. «Əsəb və Zehni Xəstəliklər Jurnalı» (J Nerv Ment Dis). 2016;204(6):445–457.
7. Staynberq M. DSM-IV Dissosiativ Pozuntuları üçün Strukturlaşdırılmış Klinik Müsahibə, Yenidən İşlənmiş (SCID-D-R). APA Press; 1994.
8. Lilienfeld S.O., Kirsch I., Sarbin T.R. və b. Dissosiativ identiklik pozuntusu və sosiokoqnitiv model: keçmişin dərslərinin xatırlanması. «Psixoloji Bülleten» (Psychol Bull). 1999;125(5):507–523.
9. Şvarts R.C., Svisi M. Daxili Ailə Sistemləri Terapiyası. 2-ci nəşr. Nyu-York: Guilford Press, 2020.