Bədənə yönəlmiş təkrar davranışlar pozuntusu

XBT-10F63.3	Trixotillomaniya
DSM-5-TRF63.3 / L98.1	Trixotillomaniya (saç çəkmə pozuntusu) / Ekskoriyasiya (dəri qoparma) pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Bədənə yönəlmiş təkrar davranış pozuntuları (XBT-11: 6B25 Body-focused Repetitive Behaviour Disorders) — pasiyentin öz bədəninə (saç, dəri, dırnaq) təkrarlanan müdaxiləsi ilə xarakterizə olunan pozuntu qrupudur. Əsas alt-tiplər:

• 6B25.0 — Trixotillomaniya (saç çəkmə pozuntusu);
• 6B25.1 — Ekskoriyasiya / Dermatillomaniya (dəri qaşıma pozuntusu);
• 6B25.Y — Digər müəyyən edilmiş (dırnaq dişləmə — onikofaqiya, dodaq dişləmə, yanaq dişləmə).

DSM-5-TR-də Trixotillomaniya (F63.3) və Ekskoriyasiya (L98.1) ayrı kodlanır, lakin OKP spektri kateqoriyasına aid edilir.

2. Tarixçə

• Hallopeau F.H. (1889) — «trixotillomaniya» termini (ing. trichotillomania).
• DSM-III-R (1987) — Trixotillomaniya impuls nəzarəti pozuntusu kimi.
• DSM-5 (2013) — OKP spektri kateqoriyasına keçirilmiş; ekskoriyasiya ayrı diaqnoz kimi əlavə edilmişdir.
• XBT-11 (2019) — birgə kateqoriya kimi (6B25 ümumi başlığı).

3. Epidemiologiya

• Trixotillomaniya ömürlük yayılma: 0,5–2%; klinik nümunələrdə qadınlarda ≈ 10:1 nisbətində müşahidə olunur.
• Ekskoriyasiya: 1,4–5,4%; qadınlarda daha yüksəkdir.
• Başlanğıc: yeniyetməlik (10–13 yaş).
• Komorbidlik: TDP, təşviş, OKP, BDP, DƏHP.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 30–40%; ailə tarixçəsi yayğın.
• Genetik — SLITRK1 (insanda); SAPAP3 — siçanlarda həddindən artıq təmizlik davranışı (ing. hypergrooming) fenotipi.
• Neyrobioloji — OKP-yə bənzər kortiko-striato-talamo-kortikal disrequlyasiya, lakin fərqli profil.
• Davranış mexanizmləri: stress reaksiyası, «avtomatik» (ing. automatic) və «diqqət yönəldilmiş» (ing. focused) alt-tiplər.

5. Klinik təzahürlər

Trixotillomaniya (6B25.0)

• Saç çəkmə — adətən başdan, qaşlardan, kirpiklərdən; bəzən bədənin başqa hissələrindən.
• Saçın gözlə görünən itkisi müşahidə olunur.
• «Çəkmədən əvvəl gərginlik» (ing. pre-pulling tension) və ya «çəkmədən sonra rahatlıq» (ing. post-pulling relief) — bütün pasiyentlərdə olmaya bilər.
• Trixofagiya (çəkdiyi saçın yeyilməsi) — 10–20% pasiyentdə; «trikobezoar» — mədə-bağırsaq tıxanması cərrahi müdaxilə tələb edə bilər.

Ekskoriyasiya / Dermatillomaniya (6B25.1)

• Dərinin qoparılması və qaşıması — üz, qol, dərinin dəyişmiş sahələri (sızanaq, həşərat sancması yeri).
• Yaralanma, qabıq, izlər.
• İnfeksiya, yara izi, kosmetik nəticələr.

Ümumi xüsusiyyətlər

• Pasiyent davranışı dayandırmağa təkrar uğursuz cəhdlər göstərir.
• Utancdan sosial təcrid (parik istifadəsi, ağzı/qolu örtmək).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Saç çəkmə (trixotillomaniyada) və ya dəri qaşıma (ekskoriyasiyada) — gözlə görünən saç itkisi və ya dəri zədəsi.

B. Pasiyent davranışı dayandırmaq və ya azaltmaq üçün təkrar cəhdlər göstərir.

C. Davranış əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma yaradır.

D. Tibbi vəziyyət (alopesiya areata, dermatoloji xəstəlik) və ya başqa psixi pozuntu (BDP-də görünüş motivli; psixotik sayıqlamada; maddə induksiyalı) istisnası.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — Trixotillomaniya (F63.3) və Ekskoriyasiya (L98.1) ayrı kodlanır.
• XBT-11 — hər iki pozuntu birgə 6B25 ümumi başlığı altında birləşdirilir; alt-kvalifikatorlar mövcuddur.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (pasiyent çox vaxt utancdan açıq danışmır).
2. Dermatoloji müayinə — saç itkisi və dəri zədəsinin başqa səbəblərinin istisnası (alopesiya areata, tinea kapitis, ekzema).
3. Şkala — Massaçusets Ümumi Xəstəxanası Saçyolma Şkalası (MGH-HPS), Dəri Qaşıma Şkalası (ing. Skin Picking Scale)
4. Komorbidliyin skrininqi aparılır.
5. Mədə-bağırsaq simptomları olduqda trixofagiya skrininqi aparılır.

6.4 Differensial diaqnostika (cədvəl 1)

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• MGH-HPS (trixotillomaniya), Dəri Qaşıma Şkalası-Yenilənmiş (ing. Skin Picking Scale-Revised)
• Dermatoloji müayinə.
• Trixofagiya halında mədə-bağırsaq ultrasəs müayinəsi aparılır.

8. Müalicə

1. Vərdiş Əvəzləmə Təlimi (ing. Habit Reversal Training, HRT) birinci sıra müalicə üsuludur — şüurlanma təlimi, rəqib reaksiya (məs. yumruğu sıxma), motivasiya, sosial dəstək, ümumiləşdirmə. Sübut: Bloch M.H. və b. Biol Psychiatry 2007 meta-analiz.
2. Qəbul və Öhdəlik Terapiyası (ing. Acceptance and Commitment Therapy, ACT) emosional komponentə yönəlir.
3. Kompleks Davranış Müalicəsi (ing. Comprehensive Behavioral Treatment, ComB; Mansueto) — HRT və çoxkomponentli davranış müdaxiləsi.
4. N-asetilsistein (NAC) — sübut bazası inkişaf etməkdə; Grant J.E. və b. Arch Gen Psychiatry 2009 RKİ — trixotillomaniyada effektivlik.
5. SSGİ — sübut bazası məhduddur; OKP-də effektiv olan SSGİ trixotillomaniyada zəif cavab verir; klomipramin nisbətən üstündür.
6. Refrakter hallarda atipik antipsixotiklər köməkçi terapiya kimi tətbiq olunur.
7. Dermatoloji qulluq — yaralanma və infeksiyaların müalicəsi.

8.1 Müalicə metodikaları

1. Vərdiş Əvəzləmə Təlimi (ing. Habit Reversal Training, HRT) — Azrin (Azrin N.H.), Nunn (Nunn R.G.) beş əsas komponent — şüurlanma təlimi, rəqib reaksiya, motivasiya, sosial dəstək, ümumiləşdirmə. Bədənə yönəlmiş təkrar davranış pozuntularında ən etibarlı üsul hesab edilir.
2. Kompleks Davranış Müalicəsi (ing. ComB — Comprehensive Behavioral Treatment) — Mansueto (Mansueto C.S.) — SCAMP modeli — sensor, koqnitiv, affektiv, motor və mühit modallıqlarına görə fərdiləşdirilmiş yanaşma.
3. Qəbul və Öhdəlik Terapiyası (ing. Acceptance and Commitment Therapy, ACT) — emosional komponentə diqqət yetirilir; Woods D.W. və b. Behav Res Ther 2006 RKİ.
4. NAC — N-asetilsistein — qlutamaterqik modulyator; 1200–2400 mq/gün; Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009.
5. Massaçusets Ümumi Xəstəxanası Saçyolma Şkalası (ing. Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale, MGH-HPS) 7 maddə; tezlik və intensivliyi qiymətləndirir.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• Bloch M.H. Biol Psychiatry 2007 meta-analiz — HRT trixotillomaniya üçün ən çox sübuta malik üsuldur.
• Grant J.E. Arch Gen Psychiatry 2009 — NAC 1200–2400 mq/gün dozada effektivliyi təsdiqlənmişdir.

9. Proqnoz

• Xronik, dalğalı gediş (ing. «waxing and waning») xarakterikdir.
• HRT ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma; komorbidliyin müalicəsi vacibdir.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Saç çəkmə və dəri qaşıma „pis vərdiş“dir, ciddi pozuntu deyil»

Sübut: klinik pozuntudur; funksional pozulma, sosial təcrid, infeksiya və cərrahi müdaxilə tələb edən trikobezoar riskləri mövcuddur.

Mif 2: «Pasiyent iradi olaraq dayandıra bilər»

Sübut: pasiyent dəfələrlə cəhd edir və uğursuz olur — bu pozuntunun əsas əlamətidir; HRT və ya farmakoterapiya tələb olunur.

Mif 3: «SSGİ trixotillomaniya üçün effektivdir (OKP kimi)»

Sübut: SSGİ-yə cavab OKP-dən zəifdir; HRT birinci sıra; NAC köməkçi terapiya kimi; klomipramin SSGİ-dən nisbətən üstündür.

Mif 4: «Saçın gizlədilməsi (parik, makiyaj) həll yoludur»

Sübut: kosmetik gizlətmə qısamüddətli təsir göstərir; əsas davranışa müdaxilə tələb olunur.

Mif 5: «Yalnız hipnoz və ya psixoanalitik dərin terapiya əsas davranış səbəbini həll edər»

Sübut: sübut bazası məhduddur; HRT əsaslı davranış yanaşmaları üstündür.

Mif 6: «Dəri qaşıma „akne“ və ya kosmetik problemə cavabdır»

Sübut: klinik pozuntu — pasiyent davranışın qarşısını ala bilmir, dəridə yara izi və infeksiya yaradır; klinik müdaxilə tələb olunur.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). «XBT-11». 6B25 Bədənə yönəlmiş təkrarlanan davranış pozuntuları. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). «DSM-5-TR». 2022.
3. Blox M.H. və b. Sistematik icmal: trixotillomaniyanın farmakoloji və davranış müalicəsi. «Bioloji Psixiatriya» (Biol Psychiatry). 2007;62(8):839–846.
4. Qrant C.E. və b. N-asetilsistein, qlutamat modulatoru, trixotillomaniyanın müalicəsində: ikiqat kor, plasebo nəzarətli tədqiqat. «Ümumi Psixiatriya Arxivləri» (Arch Gen Psychiatry). 2009;66(7):756–763.
5. Vuds D.V., Vetternek K.T., Flessner K.A. Trixotillomaniya üçün qəbul və öhdəlik terapiyası ilə vərdişin dəyişdirilməsinin birləşməsinin nəzarətli qiymətləndirilməsi. «Davranış Tədqiqatları və Terapiyası» (Behav Res Ther). 2006;44(5):639–656.
6. Mansueto K.S., Qoldfinqer Qolomb R., Tomas A.M., Stemberger R.M.T. Trixotillomaniyanın davranış müalicəsi üçün kompleks model. «Koqnitiv və Davranış Təcrübəsi» (Cogn Behav Pract). 1999;6(1):23–43.
7. Azrin N.H., Nunn R.G. Vərdişin dəyişdirilməsi: əsəbi vərdişlərin və tiklərin aradan qaldırılması üsulu. «Davranış Tədqiqatları və Terapiyası» (Behav Res Ther). 1973;11(4):619–628.