Təksaylı depressiv epizod pozuntusu

XBT-10F32	Depressiv epizod
DSM-5-TRF32.x	Böyük depressiv pozuntu, tək epizod

1. Tərif və nozologiya

Təksaylı depressiv epizod pozuntusu (ing. XBT-11: 6A70 Single Episode Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Single Episode, F32.x) — ən azı 2 həftə ərzində aşağı əhval və/və ya anhedoniya ilə birlikdə əhəmiyyətli koqnitiv, somatik və psixomotor simptomların müşayiət olunduğu, funksional pozulma yaradan affektiv pozuntudur. Pasiyentin tarixçəsində yalnız bir böyük depressiv epizod müşahidə olunur (residiv halında 6A71 kodlanır).

2. Tarixçə

• Hippokrat (e.ə. V–IV əsrlər) — «melanxoliya» termini.
• Krepelin (1899) — «manik-depressiv psixoz» çərçivəsində depressiv epizod.
• DSM-III (1980) — «Böyük depressiv pozuntu» rəsmi diaqnoz kimi qəbul edilmişdir; bipolyar pozuntudan ayrılma.
• DSM-5 (2013) — «yas istisnası» ləğv olunmuşdur — pasiyent yaxınını itirdikdən sonra da böyük depressiv epizod diaqnozu qoyula bilər.
• XBT-11 (2019) — Təksaylı (6A70) və Rekurrent (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 15–20% (NESARC-III; Hasin D.S. və b. JAMA Psychiatry 2018).
• İllik yayılma: təxminən 6–8%.
• Cins: qadınlarda 1,5–2 dəfə daha yüksəkdir.
• Başlanğıc: orta 20–30 yaş; lakin istənilən yaşda mümkündür.
• İntihar: depressiv pozuntu intihar ölümlərinin təxminən 50%-i ilə əlaqəli.
• Komorbidlik: təşviş pozuntuları 60%, maddə istifadəsi 25%, ağrı, kardiovaskulyar, diabet.
• Ölüm göstəricisi: ümumi ölüm 1,5 dəfə yüksəkdir (kardiovaskulyar, intihar).

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 35–40% (Sullivan P.F. və b. Am J Psychiatry 2000 meta-analiz); bipolyar pozuntuya nisbətən azdır.
• GWAS — 100+ risk lokusu (Howard D.M. və b. Nat Neurosci 2019, n>800 000).
• Neyrobioloji — monoaminergik (serotonin, noradrenalin, dopamin) hipotezi; hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) oxunun disrequlyasiyası, kortizol səviyyəsinin yüksəlməsi; hipokampın həcminin azalması; inflamasiya hipotezi (CRP, IL-6).
• Risk amilləri: uşaqlıq travması, ailə tarixçəsi, kəskin stress, xronik tibbi xəstəlik, sosial təcrid, maddə istifadəsi, zahılıq dövrü, hipotiroid.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Əsas simptomlar (DSM-5-TR — ≥ 5 simptom 2 həftə ərzində; ən azı biri aşağı əhval və ya anhedoniya olmalıdır)

1. Davamlı aşağı əhval.
2. Anhedoniya — maraq və zövqün itirilməsi.
3. Çəki və ya iştah dəyişmələri.
4. Yuxu pozulması (insomniya və ya hipersomniya).
5. Psixomotor oyanıqlıq və ya ləngimə (başqaları tərəfindən müşahidə oluna bilən).
6. Yorğunluq və ya enerji itkisi.
7. Dəyərsizlik və ya hədsiz günah hissi.
8. Konsentrasiya çətinliyi və qərar qəbul etmə pozulması.
9. İntihar fikirləri və ya plan.

5.2 Kvalifikatorlar (DSM-5-TR)

• Şiddət: yüngül, orta, ağır.
• Psixotik xüsusiyyətlərlə (sayıqlama və ya hallüsinasiya).
• Atipik xüsusiyyətlər (hipersomniya, hiperfagiya, «qurğuşun iflici» (leaden paralysis)).
• Melanxolik xüsusiyyətlər.
• Katatonik xüsusiyyətlər.
• Peripartum başlanğıc.
• Mövsümi gediş (seasonal patern).
• Qarışıq xüsusiyyətlər (ing. mixed features, manik komponentlərlə).
• Təşviş distressi ilə.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR, XBT-11 konsensus nöqtələri)

A. Yuxarıdakı 5 və daha çox simptom ≥ 2 həftə; ən azı biri aşağı əhval və ya anhedoniya.

B. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

C. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

D. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR: «yas istisnası» ləğv edilmişdir (DSM-IV-də yas dövründə 2 ay diaqnoz qoyulmurdu); yas və depressiv epizod birgə baş verə bilər.
• XBT-11 (6A70): tək epizod ayrı kod; şiddət və psixotik xüsusiyyət kvalifikatorları.
• NICE NG222 (2022): şiddət təsnifatı: daha yüngül, daha ağır (DSM-də yüngül/orta/ağır əvəzinə); müalicə şiddətə görə alqoritmlər əsasında qurulur.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-5, MINI).
3. Şkalalar — PHQ-9 (skrininq və izləmə), HAM-D, MADRS, BDI-II.
4. İntihar riski (C-SSRS).
5. Bipolyar skrininq (MDQ, HCL-32) — bipolyar epizodları istisna etmək.
6. Tibbi və laborator (tiroid hormonları, B12, folat, ferritin, qaraciyər, böyrək, hamiləlik) — somatik səbəbi istisna.
7. Toksikoloji skrininq (maddə istifadəsi şübhəsi).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• PHQ-9 — ilkin tibbi yardımda standart; ≥ 10 bal orta və ya daha ağır depressiyaya uyğundur.
• HAM-D-17 (Hamilton), MADRS — klinik və tədqiqat praktikasında.
• BDI-II — özünüqiymətləndirmə.
• C-SSRS — intihar riski.
• Laborator: tam qan, tiroid hormonları, B12, folat, ferritin, qaraciyər və böyrək funksiyası, qlükoza.
• EKQ — TCA (trisiklik antidepressantlar) və ya QT intervalını uzadan preparatlar başlanmazdan əvvəl çəkilməlidir.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG222, APA 2010, CANMAT 2016 konsensusu)

1. Şiddətə görə pillə-pillə yanaşma:
   • Yüngül (PHQ-9 5–9) — rəhbərlik altında özünəyardım (ing. guided self-help), koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) əsaslı internet müdaxilələri, fiziki aktivlik, müşahidə.
   • Orta (PHQ-9 10–14) — KDT və ya İPT və ya farmakoterapiya (SSGİ); pasiyent seçimi.
   • Orta-ağır (PHQ-9 15–19) — farmakoterapiya (SSGİ) və ya yüksək intensivlikli psixoloji müdaxilə; üstünlük kombinasiyaya verilir.
   • Ağır (PHQ-9 ≥ 20 və ya psixotik xüsusiyyətlər) — farmakoterapiya və psixoterapiya kombinasiyası; ağır psixotik / intihar riski — hospitalizasiya və EKT.
2. Birinci sıra farmakoterapiya: SSGİ — sertralin, essitalopram, fluoksetin, paroksetin, sitalopram. Təsir 4–6 həftə ərzində görünür; dozanın tədricən artırılması tələb olunur.
3. SNGİ — venlafaksin, duloksetin — alternativ və ya komorbid ağrı/təşviş.
4. Digər — mirtazapin (yuxu və iştah problemləri), bupropion (cinsi yan təsiri azdır, DƏHP komorbidliyi olduqda), agomelatin, vortioksetin (koqnitiv komponent).
5. Refrakter hallarda: SSGİ və litium və ya kvetiapin və ya aripiprazol; antidepressant kombinasiyaları (məs. SSGİ + mirtazapin); intranazal esketamin (FDA təsdiqi 2019, ağır refrakter), ketamin (təlimatdan kənar); EKT.
6. Psixoterapiya birinci sıra alternativ — yüngül-orta depressiyada monoterapiya, ağır halda farmakoterapiya ilə kombinasiya; konkret metodlar və sübut bazası «Müalicə metodikaları» bölməsində (KDT, İPT, davranış aktivasiyası, MBCT).
7. İntihar riskinin idarə edilməsi — aktiv qiymətləndirmə; risk yüksəkdirsə hospitalizasiya; vasitələrə (silah, dərman) məhdudlaşdırılmış əlçatanlıq; psixososial dəstək.
8. Müalicə müddəti: ilk epizodda remissiyadan sonra 6–12 ay davam; residiv hallarda uzunmüddətli.

8.2 Farmakoterapiya

8.3 Müalicə metodikaları

1. Depressiya üçün KDT — Bek (Beck A.) — Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma, davranış aktivasiyası; 12–20 seans. Sübut: Cuijpers P. və b. Cochrane meta-analizləri — orta effekt, farmakoterapiya ilə müqayisəli; kombinasiya monoterapiyadan üstün ağır halda.
2. Şəxslərarası Terapiya (İPT / IPT — Interpersonal Therapy) — Klerman (Klerman G.), Vaysman (Weissman M.) — 4 problem sahəsi — yas, rol keçidi, rol konflikti, şəxslərarası çatışmazlıq. 12–16 seans. Randomizə olunmuş klinik tədqiqatlarda (RKİ) KDT ilə müqayisəli effekt.
3. Davranış Aktivasiyası (ing. Behavioral Activation) — Ceykobson (Jacobson N.), Martell (Martell C.) — Müsbət fəaliyyətlərin sistematik artırılması, qaçınmanın azaldılması. Dimidjian S. və b. J Consult Clin Psychol 2006 RKİ — KDT-yə müqayisəli effekt.
4. Şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiya (ing. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) — Seqal (Segal Z.), Vilyams (Williams M.), Tisdel (Teasdale J.) — Residiv profilaktikasında; xüsusilə ≥ 3 epizod tarixçəsi varsa effekti antidepressantla saxlama müalicəsi ilə müqayisəlidir (Kuyken W. və b. Lancet 2015).
5. Pasiyent Sağlamlıq Sorğusu-9 (ing. Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) — Kroenke (Kroenke K.), Spitser (Spitzer R.L.) — Birinci tibbi yardımda qızıl standart skrininq və izləmə vasitəsi.
6. HAM-D / MADRS — həkim tərəfindən qiymətləndirilən depressiya şiddəti şkalaları.
7. EKT — Ağır psixotik depressiya, refrakter, intihar riski, qida qəbulu pozulması, hamiləlik. UK EKT Review Group Lancet 2003 — Ağır hallarda EKT farmakoterapiyadan üstündür.
8. Esketamin / Ketamin — FDA 2019 intranazal esketamin (Spravato) ağır refrakter depressiya üçün; sürətli antidepressant effekt (saatlar və günlər ərzində); klinikada nəzarət altında tətbiq. Daly E.J. və b. JAMA Psychiatry 2018.
9. Təkrarlanan Transkranial Maqnit Stimulyasiyası (ing. rTMS — repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) — Refrakter depressiyada FDA təsdiqi (2008); 4–6 həftə kursu, sol dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) hədəfi.

8.4 Mənbələr arasında fərqlər

• NICE NG222 (2022): şiddətə görə pillə-pillə alqoritm; «daha yüngül» — KDT və ya rəhbərlik altında özünəyardım birinci sıra; «daha ağır» halda — kombinasiya.
• APA Practice Guideline (2010): SSGİ birinci sıra; KDT / İPT birinci sıra alternativ.
• CANMAT 2016: şiddət və gediş əsasında 4 pilləli alqoritm.
• Cipriani A. və b. Lancet 2018 şəbəkə meta-analizi: 21 antidepressant müqayisəsi — agomelatin, amitriptilin, essitalopram, mirtazapin, paroksetin, venlafaksin və vortioksetin ən yüksək effekt; fluoksetin, fluvoksamin, reboksetin və trazodon ən aşağı. Məqbulluqda (acceptability) ən yaxşılar — agomelatin, sitalopram, essitalopram, fluoksetin, sertralin, vortioksetin; reboksetin isə həm effektə, həm uyğunlaşmaya görə ən aşağıdadır. Effekt fərqləri klinik baxımdan mülayimdir.

9. Proqnoz

• Spontan remissiya 50% bir ildə (lakin əksər remissiya antidepressant dəstəyi olmadan); residiv riski yüksək.
• Hər sonrakı epizoddan sonra növbəti epizod riski artır.
• İntihar riski xüsusilə ilk həftələrdə yüksəkdir.
• İzləmə — PHQ-9 / MADRS, intihar riski, yan təsirlər, müalicəyə uyğunluq; ilk 12 həftə daha tez-tez.
• Müalicə müddəti — ilk epizodda remissiyadan sonra 6–12 ay.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Depressiya — sadəcə „kədər“; iradi olaraq aradan qaldırılır»

Sübut: depressiya kompleks neyrobioloji pozuntudur — HPA disrequlyasiyası, monoamin disbalansı, struktur dəyişikliklər (hipokamp); «iradi» idarə edilmir. APA, ÜST və NICE depressiyanı tibbi xəstəlik kimi qəbul edir.

Mif 2: «Antidepressant asılılıq yaradır»

Sübut: SSGİ və SNGİ asılılıq (addiction) yaratmır — nə sui-istifadəyə, nə də toleransa səbəb olmur. Lakin kəsmə sindromu mövcuddur (xüsusilə qısa yarımömrülü paroksetin və venlafaksin) — bu asılılıq deyil, fizioloji uyğunlaşma; tədricən kəsmə ilə həll olunur.

Mif 3: «Antidepressant pasiyentin şəxsiyyətini dəyişdirir»

Sübut: antidepressant simptomları azaldır, şəxsiyyəti dəyişmir. Pasiyent «özümü hiss etmirəm» deyə şikayət edirsə — yan təsir (emosional düzləşmə, emotional blunting) — preparatın dəyişdirilməsi və ya dozanın azaldılması tələb olunur.

Mif 4: «Antidepressantlar plasebodan üstün deyil»

Sübut: Cipriani Lancet 2018 — 21 antidepressant preparat plasebodan əhəmiyyətli üstündür; lakin effekt mülayimdir, xüsusilə yüngül depressiyada. Orta-ağır depressiyada effekt klinik baxımdan əhəmiyyətlidir.

Mif 5: «Pəhriz (omeqa-3, B vitaminləri, maqnezium) antidepressantı əvəzləyir»

Sübut: bəzi əlavələrin (omeqa-3, vitamin D çatışmazlığı olduqda) mülayim köməkçi effekti ola bilər, lakin orta-ağır depressiyada əsas müalicəni əvəzləmir. SMILES tədqiqatı (Jacka F.N. BMC Med 2017) — Aralıq dənizi tipli pəhriz mülayim əlavə təsir göstərir.

Mif 6: «Dazıotu (St John’s wort) təbii antidepressantdır, antidepressantı əvəzləyə bilər»

Sübut: St John’s Wort yüngül depressiyada effekt göstərir (Cochrane Linde K. 2008), lakin orta-ağır depressiyada sübut bazası məhduddur; sitoxrom P450 (CYP) induksiyası ilə bir çox preparatın (kontraseptiv, antikoagulant, antidepressant, antiretroviral) səviyyəsini azaldır — ciddi qarşılıqlı təsir.

Mif 7: «Yalnız idman və ya psixoterapiya kifayətdir, dərman lazımsızdır»

Sübut: yüngül depressiyada psixoterapiya və idman bəzən kifayətdir, lakin orta-ağır depressiyada və xüsusilə intihar riskində farmakoterapiya zəruridir; NICE NG222 və APA 2010 təlimatları bunu təsdiqləyir.

Mif 8: «EKT köhnəlmiş və ya travmatik müalicədir»

Sübut: müasir EKT (anesteziya altında, əzələ relaksantları ilə) təhlükəsiz və yüksək effektivdir; ağır refrakter və psixotik depressiyada qızıl standart. UK EKT Review Group Lancet 2003.

Mif 9: «Antidepressantlar intihar yaradır»

Sübut: FDA-nın «qara qutu» xəbərdarlığı uşaq, yeniyetmə və 25 yaşadək gənclərdə (xüsusilə ilk həftələrdə) intihar fikirlərinin artması riski — bu, ilk həftələrdə klinik izləmə tələbidir, lakin böyüklərdə risk yaşla azalır: 25–64 yaşda neytral, ≥65 yaşda qoruyucu effekt (Stone M. və b. BMJ 2009).

Mif 10: «Yas dövründə depressiya diaqnozu qoyula bilməz»

Sübut: DSM-5 «yas istisnası»nı ləğv etmişdir; yas və böyük depressiv epizod birgə baş verə bilər; yasın patoloji formaları (uzanmış yas pozuntusu — 6B42) ayrıdır.

Mif 11: «Depressiya psixoloji „zəiflik“ əlamətidir»

Sübut: depressiya istənilən şəxsdə baş verə bilər; «psixoloji güc» konsepsiyası stiqmatik və yanlışdır; tibbi vəziyyət kimi qiymətləndirilməlidir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). 6A70 Təksaylı depressiv epizod pozuntusu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Diaqnostik və Statistik Təlimat, 5-ci nəşr, mətnin yenidən baxılmış variantı (DSM-5-TR). 2022.
3. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE). NG222. Yetkinlərdə depressiya: müalicə və idarəetmə. 2022.
4. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). Böyük Depressiv Pozuntu ilə Xəstələrin Müalicəsi üzrə Təcrübə Təlimatı. 3-cü nəşr. 2010.
5. Kennedi S.H., Lam R.V., Makintayr R.S. və b. Kanada Əhval və Təşviş Müalicələri Şəbəkəsi (CANMAT) 2016 Böyük Depressiv Pozuntusu Olan Yetkinlərin İdarə Edilməsi üzrə Klinik Təlimatları. «Kanada Psixiatriya Jurnalı» (Can J Psychiatry). 2016;61(9):540–560.
6. Cipriani A., Furukava T.A., Salanti Q. və b. Yetkinlərdə böyük depressiv pozuntunun kəskin müalicəsi üçün 21 antidepressant preparatın müqayisəli effektivliyi və məqbulluğu: sistematik icmal və şəbəkə meta-analizi. «Lancet». 2018;391(10128):1357–1366.
7. Hasin D.S., Sarvet A.L., Mayers C.L. və b. ABŞ-da yetkinlərdə DSM-5 böyük depressiv pozuntusunun və onun təyinedicilərinin epidemiologiyası. «JAMA Psixiatriyası» (JAMA Psychiatry). 2018;75(4):336–346.
8. Hovard D.M. və b. Depressiyanın genom üzrə meta-analizi 102 müstəqil variantı aşkar edir. «Nature Neuroscience» (Nat Neurosci). 2019;22(3):343–352.
9. Kuypers P., Karyotaki E., de Vit L., Ebert D.D. Yetkin depressiyası üçün on beş sübuta əsaslanan terapiyanın təsirləri: meta-analitik icmal. «Psixoterapiya Tədqiqatları» (Psychother Res). 2020;30(3):279–293.
10. Kuyken V., Hayes R., Barrett B. və b. Depressiv residivin qarşısının alınmasında şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiyanın davamlı antidepressant müalicəsi ilə müqayisədə effektivliyi və xərc-səmərəliliyi. «Lancet». 2015;386(9988):63–73.
11. Kroenke K., Spitser R.L., Vilyams C.B. PHQ-9: depressiya ağırlığının qısa ölçüsünün etibarlılığı. «Ümumi Daxili Tibb Jurnalı» (J Gen Intern Med). 2001;16(9):606–613.
12. Daly E.C. və b. Müalicəyə davamlı depressiyada oral antidepressant terapiyasına əlavə kimi intranazal esketaminin effektivliyi və təhlükəsizliyi. «JAMA Psixiatriyası» (JAMA Psychiatry). 2018;75(2):139–148.
13. Caka F.N. və b. Böyük depressiyası olan yetkinlər üçün pəhrizin yaxşılaşdırılmasının randomizə edilmiş nəzarətli sınağı («SMILES» sınağı). «BMC Tibb» (BMC Med). 2017;15(1):23.
14. Böyük Britaniya Elektrokonvulsiv Terapiya İcmal Qrupu (ing. UK ECT Review Group). «Lancet». 2003;361(9360):799–808.
15. Stone M., Laughren T., Cons M.L. və b. Yetkinlərdə antidepressantların klinik sınaqlarında intihar riski: ABŞ Qida və Dərman Administrasiyasına (FDA) təqdim edilmiş şirkətlərə məxsus məlumatların təhlili. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2009;339:b2880.
16. Bek A.T., Raş A.C., Şou B.F., Emeri Q. Depressiyanın koqnitiv terapiyası. Nyu-York: Guilford Nəşriyyatı; 1979.
17. Martell K.R., Dimiciyan S., Herman-Dann R. Depressiya üçün davranış aktivasiyası: həkim üçün bələdçi. Nyu-York: Guilford Nəşriyyatı; 2010.
18. Vaysman M.M., Markovits C.K., Klerman Q.L. Şəxslərarası psixoterapiya üzrə hərtərəfli bələdçi. Nyu-York: Basic Books Nəşriyyatı; 2000.
19. Segal Z.V., Vilyams C.M.Q., Tizdeyl C.D. Depressiya üçün şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiya. 2-ci nəşr. Nyu-York: Guilford Nəşriyyatı; 2013.
20. Ceykobson N.S., Dobson K.S., Truaks P.A. və b. Depressiyanın koqnitiv-davranış müalicəsinin komponent təhlili. «Məsləhət və Klinik Psixologiya Jurnalı» (J Consult Clin Psychol). 1996;64(2):295–304.